Chapter 8 Chapter 8 — 2025 台灣血脂管理臨床路徑共識（9 學會聯合）
📅 最後更新：2026-04-29（Round 4 of 26 — 大章） 📦 Tier：大章（5 頁主文 + 兩張臨床路徑圖；9 學會 + 健保署聯合背書） 📚 主軸：跨學會 5-tier 風險分級（低 / 中 / 高 / 非常高 / 極高）→ LDL 目標 < 130 / < 115 / < 100 / < 70 / < 55；初級 vs 次級預防雙路徑
8.1 0. 章首速覽
一句話：2025 台灣血脂共識整合 9 學會 + 健保署，建立跨學會統一的 5-tier 風險分級 + LDL 目標（130/115/100/70/55）；初級預防 → 早篩 + 風險分級 + 生活型態 → 藥物；次級預防 → 立即積極藥物 + 早期 non-statin combo；治療後 6-8 週 lipid recheck，未達調整 + 再 1-3 個月追蹤。
讀完本章你會知道： - 5-tier 風險分級的 inclusion criteria（心血管風險因子數 / DM / CKD / FH / CAC / clinical ASCVD） - LDL 5 級目標 130 / 115 / 100 / 70 / 55 - 初級 vs 次級預防臨床路徑 - 健保 PCSK9i / siRNA 的給付邏輯 - 9 學會聯合做這個共識的深層意義（達成率提升） - 與 ESC / ACC/AHA 對照差異
8.2 1. Key Points（18 點）
① 共識背景：心血管疾病為台灣主要死因第二名；台灣現行 LDL 達標率不理想；CTT 統合分析每降 LDL 1 mmol/L (38.7 mg/dL) → MACE 22% 降、冠心病死 20% 降、全因死 10% 降。
② 跨學會 + 健保署聯合：本共識首次由中華民國心臟學會 + 血脂及動脈硬化學會 + 介入性心臟血管 + 台灣內科 + 腦中風 + 家庭醫學 + 糖尿病 + 糖尿病衛教 + 腎臟學會 + 健保署共 10 個機構聯合背書（DAROC 2023 是糖尿病學會單一）。
③ 5-tier 風險分級（核心）：
| 等級 | 定義 |
|---|---|
| 低（low） | 1 項心血管風險因子 |
| 中（intermediate） | ≥ 2 項心血管風險因子 |
| 高（high） | DM / CKD / LDL ≥ 190 / CAC ≥ 400 |
| 非常高（very high） | 臨床確診 ASCVD（ACS、PCI/CABG、ischemic stroke/TIA + AS、PAD with revasc） |
| 極高（extremely high） | CAD + (1) MI w/in 1y / (2) ≥ 2 MI / (3) 多支冠脈阻塞 / (4) ACS + DM / (5) PAD or carotid stenosis；或 PAD + (CAD or carotid stenosis) |
④ 5 項心血管風險因子（用於低 / 中分級）： 1. 高血壓 2. 年齡（男 ≥ 45 / 女 ≥ 55） 3. 早發性冠心病家族史（男 ≤ 55、女 ≤ 65） 4. HDL-C 低（男 < 40 / 女 < 50 mg/dL） 5. 抽菸 6. 代謝症候群（含至少 3 項：腹部肥胖男 ≥ 90/女 ≥ 80 cm、BP ≥ 130/85、空腹 BG ≥ 100、空腹 TG ≥ 150、HDL 偏低）
⑤ LDL 5-tier 目標：
| 風險級 | LDL 目標 |
|---|---|
| 低 | < 130 mg/dL |
| 中 | < 115 |
| 高（DM/CKD/LDL≥190） | < 100 |
| 非常高（臨床 ASCVD） | < 70 |
| 極高（CAD + 重大 condition） | < 55 |
⑥ 影像確認顯著斑塊負擔的 ASCVD：≥ 50% 直徑狹窄 - 冠狀動脈血管攝影 - 冠狀動脈 / 周邊血管 CT - 頸動脈 / 周邊血管 ultrasound → 直接歸類非常高風險（不需臨床事件）
⑦ CAC（冠狀動脈鈣化分數）≥ 400 → 直接歸類高風險（即使無臨床 ASCVD）。
⑧ 臨床路徑：初級預防（圖一） 1. 完整 lipid profile + 一腎三高早期篩檢 2. 篩出高風險條件：DM / CKD / LDL ≥ 190 → 立即藥物 3. 嚴重高膽固醇血症 + 肌腱黃色瘤 / 早發 CV / 家族史 → FH 篩檢（依台灣 FH 診斷標準 + 基因檢查） 4. 不符合高風險 → 用心血管風險因子數量分為低 / 中 5. 低 / 中：3-6 個月生活型態（飲食 / 運動 / 戒菸 / 體重） 6. 仍未達 → SDM 後考慮藥物治療
⑨ 臨床路徑：次級預防（圖二） - 已臨床 ASCVD 或影像確認 ≥ 50% 顯著斑塊 → 立即積極血脂藥物 - 起始藥選擇依預期 LDL 降幅 + 過去用藥史 - 若預期單獨 statin 無法達標 → 早期結合 non-statin（不必先 statin 再加；節省時間） - 6-8 週後 recheck
⑩ 處置 + 監測時程： - 治療起始或調整 → 6-8 週後 lipid profile - 未達 → 調整：max tolerated statin → + ezetimibe → + PCSK9i / siRNA / bempedoic acid - 調整後 1-3 個月再追蹤 - 達標後 → 每年追蹤
⑪ 中度血脂控制 + 三高同時管理： - BP < 130/80（home BP measurement，與 ACC/AHA 同向） - HbA1c < 7.0%（DM 病人，個別化） - 體重管理 + 戒菸
⑫ 極高風險 LDL < 55 為台灣首次跨學會明列（vs DAROC 2023 仍 < 70-55 個別化）— 與 ESC 2019/2024 同向（ESC 極高 < 40，台灣 < 55，略保守）。
⑬ FH 識別線索： - LDL ≥ 190 mg/dL（成人）或 ≥ 160（兒童） - 肌腱黃色瘤（tendon xanthoma） - 早發 CV 史（個人或家族 ≤ 55 男 / ≤ 65 女） - 家族 LDL 高 → 依台灣 FH 診斷標準 + 基因檢查（LDLR / APOB / PCSK9 / LDLRAP1） → 全家cascade screening
⑭ PCSK9i + siRNA 健保現況（共識附帶健保署立場）： - HoFH（同型合子 FH）：完全給付 - HeFH + ASCVD + LDL > 70：部分給付 - ASCVD + LDL > 100 ± statin intolerance：個案審查 - siRNA inclisiran：自費（2026 現況） - 共識目標：未來健保條件放寬 - Bempedoic acid：未進台灣
⑮ Statin 不耐處置： - 確認真不耐（非 nocebo） - Rechallenge 不同 statin（hydrophilic preferred — pravastatin / rosuvastatin） - 減劑量、隔日、每週 2-3 次 - Documented intolerance → ezetimibe single agent → PCSK9i
⑯ TG 處置（同 DAROC 2023，共識略提）： - TG 150-499：lifestyle + statin - TG ≥ 500：急性胰臟炎風險 → fibrate / omega-3 急處置 - High-risk + statin 治療下 TG 仍 > 150：可考慮 icosapent ethyl
⑰ Apo B / non-HDL-C 為次要 target： - LDL 已達但仍 mixed dyslipidemia / DM / 高 TG → non-HDL-C 目標 = LDL + 30 - Apo B：< 80 / 65 / 80 / 100 / 130（依 5-tier risk reverse）
⑱ 共識的健保署參與意義： - 健保署直接參與 → 治療目標與健保條件接軌 - 不再是學會單方推薦 vs 健保限制 - 預期未來 PCSK9i / siRNA 條件放寬 - fellow 應將共識 5-tier + LDL 目標當為臨床決策最高位階
8.3 2. 必背數字總表
8.3.1 2.1 5-tier 風險 + LDL 目標
| 等級 | 條件 | LDL |
|---|---|---|
| 低 | 1 RF | < 130 |
| 中 | ≥ 2 RF | < 115 |
| 高 | DM / CKD / LDL ≥ 190 / CAC ≥ 400 | < 100 |
| 非常高 | 臨床 ASCVD（ACS / PCI/CABG / 中風 + AS / PAD） | < 70 |
| 極高 | CAD + 重大 condition；PAD + CAD/carotid | < 55 |
8.3.2 2.2 心血管風險因子（低 / 中分級用）
| 因子 |
|---|
| 高血壓 |
| 年齡（男 ≥ 45 / 女 ≥ 55） |
| 早發 CV 家族史（男 ≤ 55、女 ≤ 65） |
| HDL 低（男 < 40 / 女 < 50） |
| 抽菸 |
| 代謝症候群（≥ 3 項組成） |
8.3.3 2.3 代謝症候群定義（任 3 項）
| 項目 | 切點 |
|---|---|
| 腹部肥胖 | 男 ≥ 90 cm / 女 ≥ 80 cm |
| BP | ≥ 130/85 mmHg 或服藥 |
| 空腹 BG | ≥ 100 mg/dL 或 DM 藥 |
| 空腹 TG | ≥ 150 或服藥 |
| HDL | 男 < 40 / 女 < 50 |
8.4 3. 治療演算法
8.4.1 3.1 初級預防
完整 lipid profile + 一腎三高早期篩檢
↓
評估高風險條件：
• DM？
• CKD（UACR ≥ 30 / eGFR < 60 持續 ≥ 3 月）？
• LDL ≥ 190？
• CAC ≥ 400？
↓
[符合任一] → 高風險 → LDL < 100 → 起 statin
[不符合] → 計算 RF 數：
1 RF + LDL ≥ 130 → 低風險
≥ 2 RF + LDL ≥ 115 → 中風險
↓
低 / 中：3-6 個月生活型態（飲食 / 運動 / 戒菸 / 體重）
↓
未達 → SDM 後啟動藥物8.4.2 3.2 次級預防
臨床 ASCVD 或影像 ≥ 50% 狹窄
↓
立即積極血脂藥物：
• 高 / 非常高 / 極高分級
• LDL < 70 / < 55 視 condition
↓
依預期 LDL 降幅 + 過去用藥史 + 臨床狀況：
起始：moderate-high statin 或結合 non-statin
↓
[預期 statin 單藥無法達標] → 早期結合 ezetimibe
↓
6-8 週 lipid recheck
↓
未達 → max tolerated statin → + ezetimibe → + PCSK9i / siRNA
↓
1-3 個月再追蹤
↓
達標 → 每年追蹤8.5 4. 與 ESC / ACC-AHA / DAROC 2023 對照
| 項目 | 2025 台灣共識 | ESC 2019/2024 | ACC/AHA 2018/2023 | DAROC 2023 |
|---|---|---|---|---|
| 風險分級 | 5-tier 系統化 | 4-tier (低/中/高/極高) | ASCVD 風險 % | DM 為單軸 |
| LDL 極高 | < 55 | < 40 | < 55 | < 55 (DM 極高) |
| LDL 非常高 | < 70 | < 55 | < 70 | < 70 (DM ASCVD) |
| LDL 高 | < 100 | < 70 | < 100 | < 100 (DM 一般) |
| 健保 / 給付 | 整合健保署 | 各國保險 | 美國保險 | 學會單方 |
| FH 識別 | 強調 cascade | 強調 | 強調 | 提及 |
| CAC ≥ 400 → 高 | 是 | 部分 | 是 | 不明列 |
| 9 學會聯合 | 是 | 否 | 否 | 否 |
台灣 2025 共識的優勢：跨學會背書 + 健保署參與 + 5-tier 系統化 + 與台灣健保條件接軌。
8.6 5. Cases（7 例）
8.6.1 Case 1：低風險 LDL 控制
Stem：48 歲女性，無 DM、無 ASCVD、HDL 38、BP 128/80、不抽菸。LDL 145。
評估： - RF 數：HDL 低 (1) → 低風險 - LDL 目標 < 130 - LDL 145 > 130 → 介入
處置： - 3-6 個月生活型態（地中海飲食 / 運動 / 體重） - 仍未達 → SDM 後低 / 中強度 statin - 6-8 週後 lipid 重檢
8.6.2 Case 2：中風險
Stem：56 歲男性，HTN（lisinopril 控制 OK）、抽菸、無 DM、無 ASCVD。LDL 130、HDL 42。
評估： - RF 數：HTN（1）+ 年齡 ≥ 45（2）+ 抽菸（3） → ≥ 2 RF → 中風險 - LDL 目標 < 115
處置： - 戒菸（最強 modifiable RF） - 飲食 + 運動 3-6 個月 - 仍未 → moderate statin（atorvastatin 20 mg） - 6-8 週後 lipid 重檢
8.6.3 Case 3：DM + 嚴重 hyper-LDL
Stem：60 歲男 T2DM 5 年 + LDL 198 + 父親 35 歲 MI。
評估： - DM → 高風險（LDL < 100）+ LDL ≥ 190 → 高風險 - 早發家族史 + LDL 極高 → FH 篩檢
處置： - 起 high-intensity statin（atorvastatin 40-80 mg） - 加 ezetimibe 10 mg（早期 combo） - FH 評估 + cascade screening - 6-8 週 lipid 重檢 - 若 LDL 仍未達 → PCSK9i 給付申請（健保條件 FH + ASCVD） - 子女篩查 LDL（必要時基因檢查）
8.6.4 Case 4：非常高 ASCVD 後
Stem：65 歲男，3 月前 ACS + PCI；T2DM + HTN。LDL 95、HbA1c 7.2%、BP 132/82。
評估： - 臨床 ASCVD（PCI）→ 非常高風險 → LDL < 70 - DM + ASCVD → 同非常高（一致）
處置： - 加強 statin 至 high-intensity max tolerated（atorvastatin 80 / rosuvastatin 40） - 加 ezetimibe（早期 combo） - 仍未 → PCSK9i（給付條件評估） - BP < 130/80（已接近，調 ACEi/ARB） - HbA1c < 7（已接近，加 SGLT2i for ASCVD） - 戒菸 / 體重 / 心臟復健
8.6.5 Case 5：極高風險
Stem：72 歲男，CAD + 6 月前 MI + 多支冠脈阻塞 + DM。LDL 75、HbA1c 7.5%。
評估： - CAD + (≥ 2 MI 或 多支冠脈 + ACS+DM) → 極高風險 → LDL < 55
處置： - 起 high-intensity statin max（atorvastatin 80）+ ezetimibe（同時起手） - 6-8 週後若 LDL 仍 > 55 → PCSK9i（健保 + 個案審查） - DM + ASCVD → SGLT2i + GLP-1 RA - BP < 130/80 - 心臟復健 + 戒菸
8.6.6 Case 6：CKD + LDL 控制
Stem：65 歲女 T2DM-CKD（eGFR 35、UACR 90），無 ASCVD。LDL 110。
評估： - DM + CKD → 高風險 → LDL < 100
處置： - atorvastatin 20 mg（hepatic 代謝，不需 eGFR 調量） - DKD 三聯（cross-ref Ch 3） - 6-8 週後 lipid 重檢 - BP < 130/80
8.6.7 Case 7：CAC 篩檢分流
Stem：50 歲男性，無 DM、HTN、HDL 35、BMI 27、家族 CV 史不明。LDL 165。健檢時做 CAC = 520。
評估： - RF 數：HDL 低 + HTN + 年齡 ≥ 45 ≥ 3 個 → 中 - 但 CAC ≥ 400 → 直接歸類高風險 → LDL < 100
處置： - CAC 升級風險分類 → 直接 statin（不必再 3-6 月生活型態觀察） - High-intensity statin（atorvastatin 40 mg） - BP / lifestyle optimize - 6-8 週 lipid 重檢
8.7 6. Pearls（10 條）
① 2025 共識把 CAC ≥ 400 直接歸入「高風險」 — 即使臨床無 ASCVD。fellow 看到 health check CAC 高分要會直接升級。
② 「DM + CKD + LDL ≥ 190 + CAC ≥ 400」並列高風險 — 任一即達高，LDL 目標 < 100。
③ 9 學會聯合 + 健保署參與 — 是台灣血脂治療首度跨學會 + 健保整合。fellow 寫病歷或申請藥物時可引用本共識為依據。
④ 5-tier 中極高（LDL < 55）為 2025 台灣首次明列 — DAROC 2023 是 < 70-55 個別化。fellow 容易記成 < 70（ESC 是 < 40，更嚴格）。
⑤ 影像 ≥ 50% 狹窄 → 直接非常高 — 即使無臨床事件。鏡子裡看到 plaque 就算「非常高」。
⑥ 早期結合 non-statin — 次級預防 + 預期 statin 單藥無法達標 → 不必先 statin 才加 ezetimibe，可同時起手。節省 6-8 週「等 statin 看看」。
⑦ 6-8 週 lipid recheck 為標準時機 — statin 達穩定濃度 + 半衰期穩定。
⑧ 代謝症候群本身就算 1 個 RF（含 ≥ 3 個組成項時）— 不是 RF 數量加總。要算清楚。
⑨ LDL 達標後仍每年追蹤 — 病人會怠惰、依從性會下降、年齡 / 共病會升級。
⑩ 共識同時要 BP < 130/80 + HbA1c < 7% — 不是只看 LDL。三高合擊才是降低 ASCVD 的本意。
8.8 7. MCQ（20 題）
8.8.1 Q1
2025 台灣血脂共識為哪幾學會聯合？
- DAROC 單一
- 心臟學會 + 內科 兩學會
- 9 學會 + 健保署聯合
- ADA + AHA
- 不公開
答案
C。9 學會（心臟、血脂、介入、內科、腦中風、家醫、糖尿病、糖衛、腎臟）+ 健保署。8.8.3 Q3
下列何者不屬高風險？
- DM
- CKD（UACR > 30 / eGFR < 60 ≥ 3 月）
- LDL ≥ 190
- CAC ≥ 400
- HTN
答案
E。HTN 是 RF 之一，不直接歸高風險。需 ≥ 2 RF 才到中。8.8.8 Q8
代謝症候群定義（任 3 項）不含？
- 腹部肥胖
- BP ≥ 130/85
- 空腹 BG ≥ 100
- 空腹 TG ≥ 150
- HbA1c ≥ 6.5%
答案
E。代謝症候群用 BG，不是 HbA1c。8.8.10 Q10
次級預防中早期結合 non-statin 的時機？
- Statin 6 月後仍未達
- 預期 statin 單藥無法達 + 起始即可加
- Statin 不耐才加
- 一律不結合
- 健保條件無關
答案
B。共識允許起始即可結合 non-statin（如 ezetimibe）— 不必等 6 月。8.8.11 Q11
2025 共識重點為LDL 目標 + 同時管理何者？
- 只 LDL
- + BP < 130/80 + HbA1c < 7.0%
- BMI < 25 only
- 戒菸 only
- 不需 BP / BG
答案
B。三高合擊。8.8.12 Q12
家族性高膽固醇血症（FH）篩檢線索不含？
- LDL ≥ 190 mg/dL
- 肌腱黃色瘤
- 早發 CV 家族史
- 家族 LDL 高
- 單純 HDL 低
答案
E。HDL 低不是 FH 主要線索。8.8.15 Q15
非常高風險為哪些臨床 ASCVD？
- ACS / PCI / CABG
- Ischemic stroke / TIA + 動脈硬化
- PAD（曾血管再通 / 缺血 / 截肢）
- 影像 ≥ 50% 顯著斑塊
- 以上皆是
答案
E。共識列 4 大類臨床 ASCVD 均屬。8.8.17 Q17
T2DM + ASCVD（PCI 1 年）+ LDL 78（已 atorvastatin 80 + ezetimibe）。下一步？
- 維持
- PCSK9i 申請
- 加 niacin
- 加 fibrate
- 停藥
答案
B。Max statin + ezetimibe 仍未達 LDL < 70 → PCSK9i 健保 / 自費。8.8.18 Q18
2025 共識 vs DAROC 2023 主要差異不含？
- 跨 9 學會
- 健保署參與
- 5-tier 風險分級系統化
- 完全只看 DM 病人
- LDL 5 級目標
答案
D。2025 共識含全部成人（不只 DM）；DAROC 2023 才是 DM 專書。8.9 8. Reference + Cross-ref
8.9.1 主共識
- 2025 台灣血脂管理臨床路徑共識
- 期刊：內科學誌 2024;35(6):426-430
- DOI：10.6314/JIMT.202412_35(6).04
- PDF:
~/claudecode/knowledge/tma-membership/tsim_journal_archive/35卷06期/md/art_04_2025_台灣血脂管理臨床路徑共識.md - 作者：李貽恒、石崇良
- 9 學會 + 健保署聯合：心臟 + 血脂 + 介入 + 內科 + 腦中風 + 家醫 + 糖尿病 + 糖衛 + 腎臟 + 健保署
8.9.2 國際對照
- ESC/EAS 2019 + 2024 Lipid Guidelines
- ACC/AHA 2018 + 2023 Cholesterol Guidelines
- Endocrine Society 2020 Lipid
8.9.3 主要 trials（共識引用）
- IHME 2021 health research
- CTT meta-analysis
- 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk patients
8.9.5 Cross-ref 本書
- Ch 2 — DAROC 2022 T2DM（DM lipid 段落）
- Ch 3 — DKD（CKD lipid）
- Ch 7 — DAROC 2023 Lipid Guideline（DM 專書版本）
- Ch 9 — 重要試驗整理（FOURIER / ODYSSEY / IMPROVE-IT / REDUCE-IT 等）
💡 fellow 自學提示：本章為全成人血脂的最新台灣共識，5-tier 130/115/100/70/55 + CAC ≥ 400 → 高 + 早期結合 non-statin 為三大要記。Williams Bible Ch 41 為國際版本。
Chapter 8 完。Round 4 of 26 結束。