Chapter 12 Chapter 12 — DAROC 2019 老年糖尿病臨床照護手冊
📅 最後更新：2026-04-29（Round 6 of 26 — 中章） 📦 Tier：中章（DAROC 2019 老年 DM 手冊；2026 仍 active reference） 📚 主軸：≥ 65 歲 DM 病人的個別化目標、藥物選擇、低血糖預防、跌倒、polypharmacy、認知 / 失能、安寧
12.1 0. 章首速覽
老年人 T2DM 占台灣 DM 60%+；治療目標個別化（依預期壽命 / 共病 / 失能）；避免 SU（特別 glibenclamide）+ 避免複雜 insulin regimen；DPP-4i / SGLT2i / GLP-1 RA 為老人友善；HbA1c 目標放寬至 < 7.5-8%。
12.2 1. Key Points（12 點）
① HbA1c 個別化目標： - 健康老人、預期壽命長：< 7.0% - 多共病、預期壽命中：< 7.5-8.0% - 末期共病、極短預壽：避免低血糖即可（不強求 HbA1c） - 安寧 / 失智末期：完全放棄量化目標
② 3 個老人 DM 評估面向： 1. 功能 functional：ADL / IADL / 認知 / 跌倒史 2. 共病 comorbidity：HF / CKD / ASCVD / OS 3. 預期壽命 life expectancy：依共病 + 整體 frailty
③ 避免低血糖 — 老人最重要原則： - 禁忌或避免：glibenclamide（最長效 SU，老人禁） - 慎用：其他 SU、insulin sliding scale - 首選：metformin、DPP-4i、SGLT2i（低劑量）、GLP-1 RA - 嚴重低血糖在老人 → 跌倒、心律不整、認知下降、死亡風險升
④ Metformin 在老人： - eGFR ≥ 30 → 仍 first-line - eGFR 30-45 → 減半（max 1000 mg/d） - > 80 歲 + 多共病 → 仍可用，但監測 B12
⑤ DPP-4i 在老人： - Linagliptin 不需 eGFR 調量 → 老年首選 - 低血糖風險低 - 副作用少 - 健保條件：HbA1c > 8.5% 起步（單藥失敗）
⑥ SGLT2i 在老人： - eGFR > 20 仍可用 - 但警覺脫水（老人尿頻 + 不知補水） - UTI / vulvovaginal infection 風險升 - 跌倒 / 暈眩風險（壓低 BP） - 低劑量起手（empagliflozin 10 mg）
⑦ GLP-1 RA 在老人： - 每週一次（dulaglutide / semaglutide）→ 改善遵藥率 - GI 副作用（噁心、胃排空慢）→ 老人營養不良 / 體重下降警覺 - HF / CKD 共病 → 推薦 - 健保條件嚴
⑧ Insulin 在老人： - 簡化 regimen → basal only（degludec / glargine 每日一次） - 避免複雜 basal-bolus（除非家屬可協助） - 預混 insulin 老人接受度高（一次施打 2 個劑量） - 配合 CGM 改善 BG 變動
⑨ 跌倒預防： - 評估每年 1 次 - 多藥（≥ 5 種）警覺 - 視力 / 平衡 / 力量 - 鞋子 / 居家環境 - 簡化 regimen 有助跌倒減少
⑩ 失智 / 認知功能： - DM 升 失智風險 1.5-2 倍 - HbA1c 失控 + 嚴重低血糖 → 加速認知下降 - 衛教 + 家屬參與決策 - 失智末期：放棄嚴格控糖
⑪ 長照 / 安養機構： - 簡化 regimen - DPP-4i + 必要時 basal insulin - 衛教護理人員 - 末期照護：與家屬 SDM 確定目標
⑫ 三高 + 老人特化： - BP < 140/90（一般老人）；< 130/80 個別化（健康老人 / 高 CV 風險） - LDL：依風險，但新啟動 statin 在 ≥ 75 歲爭議（個別化） - 戒菸 + 體重穩定 + 運動
12.3 2. 必背數字總表
12.4 3. 治療演算法（老年 DM）
≥ 65 歲新診斷或現有 T2D
↓
3 軸評估：功能 + 共病 + 預壽
↓
個別化 HbA1c 目標
↓
首選：metformin（如 eGFR > 30）
↓
共病：
ASCVD → SGLT2i / GLP-1 RA（低劑量）
HF → SGLT2i
CKD → SGLT2i + finerenone
無共病 → DPP-4i（linagliptin）
↓
仍未達 → basal insulin only（degludec）
↓
仍未 → 預混 insulin / 簡化 basal-bolus
↓
失智 / 末期 → 放棄嚴格控糖；避免低血糖即可12.5 4. Cases（5 例）
12.5.1 Case 1：健康老人新診斷 T2D
70 歲男 BMI 25、HbA1c 7.2%、無共病、ADL 完全獨立。HbA1c < 7%；起 metformin 500 mg → 1000 mg bid。
12.5.2 Case 2：多共病老人
80 歲女 T2D + HF + CKD eGFR 30 + 失智輕度 + 安養。HbA1c < 8%；停 SU；改 linagliptin + 必要時 basal insulin；簡化 regimen。
12.6 5. Pearls（9 條）
① Glibenclamide 老人禁 — 最長效 SU，低血糖風險最高。 ② Linagliptin 為老人 DPP-4i 首選 — 不需 eGFR 調量。 ③ DPP-4i + 老人 SGLT2i 低劑量 + GLP-1 RA qw = 老人三大友善 class。 ④ 嚴重低血糖在老人比高血糖更危險 — 跌倒、認知、死亡。 ⑤ DM + 失智 1.5-2 倍 — 早期介入影響長期。 ⑥ 末期 / 失智末期放棄 HbA1c 目標 — 避免低血糖、舒適優先。 ⑦ 預混 insulin 老人接受度高 — 一日 2 次（早 + 晚），2 劑同時。 ⑧ CGM 在老人 — 改善 BG 變動、減少低血糖；健保條件嚴但值得自費。 ⑨ 多藥 ≥ 5 種 — 警覺 polypharmacy；定期 review；移除無 benefit 藥。
12.7 6. MCQ（12 題）
12.7.1 Q1
75 歲多共病 T2D 病人 HbA1c 目標？ (A) < 6.5% (B) < 7.0% (C) < 7.5-8.0% (D) < 9% (E) 不需
答
C。多共病老人放寬至 7.5-8.0%。12.7.2 Q2
老人 T2D 應避免？ (A) Metformin (B) Glibenclamide (C) Linagliptin (D) Dulaglutide (E) 飲食控制
答
B。老人禁 glibenclamide（最長效 SU）。12.7.3 Q3
老人 DPP-4i 首選？ (A) Sitagliptin (B) Saxagliptin (C) Linagliptin (D) Vildagliptin (E) Alogliptin
答
C。Linagliptin 不需 eGFR 調量。12.7.4 Q4
70 歲健康老人 BP 目標？ (A) < 120/70 (B) < 130/80（個別化） (C) < 140/90 (D) < 150/95 (E) 不限
答
B。健康老人 + 高 CV 風險 → < 130/80；一般老人 < 140/90。12.7.5 Q5
老人 SGLT2i 主要副作用警覺？ (A) 失智 (B) 高血壓 (C) 脫水 + 跌倒 + UTI (D) 噁心 (E) 失眠
答
C。脫水（尿頻 + 不知補水）+ 跌倒（壓 BP）+ UTI。12.7.6 Q6
失智末期 + DM 處置原則？ (A) 嚴格控糖（HbA1c < 7%） (B) 放棄目標，避免低血糖即可 (C) 改 sliding scale only (D) 必停 metformin (E) 一律高劑量 insulin
答
B。末期放棄量化目標，舒適優先。12.7.7 Q7
80 歲 T2D + eGFR 25 病人 metformin 處置？ (A) 維持原劑量 (B) 雙倍 (C) 停藥（eGFR < 30） (D) 換 SU (E) 加 insulin
答
C。eGFR < 30 metformin 禁；改 linagliptin 等。12.7.10 Q10
GLP-1 RA 老人優先選 weekly 形劑為何？ (A) 較便宜 (B) 改善遵藥率 (C) 副作用少 (D) 健保完全給付 (E) 不會 GI