Chapter 7 Chapter 7 — DAROC 2023 Taiwan Diabetes Lipid Guideline

📅 最後更新：2026-04-29（Round 4 of 26 — 中章） 📦 Tier：中章（DAROC 2023 英文版單行本，~80 頁） 📚 主軸：糖尿病合併血脂治療專書；LDL-C primary target，secondary target 為 non-HDL-C / Apo B；嚴重高膽固醇 / 高 TG 處置

7.1 0. 章首速覽

一句話：糖尿病病人血脂控制以 LDL-C 為主要 target（依共病分層）+ non-HDL-C / Apo B 為次要 target；嚴重高膽固醇（LDL ≥ 190）+ 嚴重高 TG（≥ 500）需特殊處理；台灣 DAROC 2023 與 ESC 2019/2024 + ACC/AHA 2018/2023 大致同向但健保給付限制為實務關鍵。

讀完本章你會知道： - DM 病人 LDL 目標分層 - Statin / ezetimibe / PCSK9i / bempedoic acid / siRNA inclisiran 階梯 - TG > 500 處置 - Family hypercholesterolemia (FH) 篩檢 - Non-HDL-C / Apo B 何時看 - 健保給付實務（PCSK9i / inclisiran）

7.2 1. Key Points（12 點）

① LDL-C 為主要 target — Causal evidence overwhelming（CTT meta-analysis：每降 LDL 1 mmol/L (≈ 38.7 mg/dL) → MACE 22% 降；冠心病死 20% 降；全因死 10% 降）。

② DM 病人 ASCVD 風險分層（DAROC 2023 與 2025 共識同向）： - DM 無共病 → 高風險 LDL < 100 - DM + ASCVD → 非常高風險 LDL < 70 - DM + 多重 RF / TOD（target organ damage） → 極高風險 LDL < 55 - 家族性高膽固醇血症（FH）：LDL < 100（無 ASCVD）/ LDL < 70（有 ASCVD）

③ DM 病人 Lipid Profile 監測頻率： - 診斷時 + 每年（個別化） - 治療中：起始或調整後 6-8 週重檢；達標後每年 - 含：TC、LDL-C（直接測 / Friedewald 估算）、HDL-C、TG、non-HDL-C

④ Friedewald 公式限制： - LDL-C = TC − HDL-C − (TG/5) - TG ≥ 400 mg/dL 不適用 → 直接測 LDL 或用 Sampson 公式 - 嚴重 hyperTG 時 → non-HDL-C / Apo B 為更可靠 target

⑤ Statin 階梯：

強度	藥 / 劑量	LDL 降幅
Low	simvastatin 10、pravastatin 10-20	< 30%
Moderate	atorvastatin 10-20、rosuvastatin 5-10、simvastatin 20-40、pravastatin 40-80、pitavastatin 2-4	30-49%
High	atorvastatin 40-80、rosuvastatin 20-40	≥ 50%

⑥ DM 病人 first-line：moderate-high intensity statin — 即使 LDL 已達標，多數 DM 病人 ≥ 40 歲建議 statin 起步（個別化）。

⑦ Statin 副作用： - 肌肉：myalgia（10-15%）、myopathy（CK > 10x ULN）、罕見 rhabdomyolysis - 新發 DM 風險升（在已有 DM 病人不需擔心；non-DM 高風險族群略升 9-20%） - 肝功能（ALT > 3x ULN 停） - 健保不給付罕見副作用：peripheral neuropathy、cognitive complaint（弱證據）

⑧ Statin intolerance 處置階梯： 1. 確認真正不耐（非 nocebo effect）— rechallenge 不同 statin 2. 換 hydrophilic statin（pravastatin、rosuvastatin）— 較少肌肉副作用 3. 減劑量、隔日或每週 2-3 次 4. 仍不耐 → 加 / 換 ezetimibe 5. 仍未達 → PCSK9i（alirocumab、evolocumab） 或 siRNA inclisiran 6. 罕用 bempedoic acid（ATP citrate lyase inhibitor）

⑨ Ezetimibe： - 機轉：抑制 NPC1L1（intestinal cholesterol absorption） - LDL 額外降 18-24% - 安全性高、健保給付（statin 失敗 / 不耐） - IMPROVE-IT 2014：simvastatin + ezetimibe 顯著降 MACE

⑩ PCSK9 inhibitors（alirocumab / evolocumab，monoclonal Ab）： - LDL 降 50-65%（vs statin 已達最大） - FOURIER（evolocumab）+ ODYSSEY OUTCOMES（alirocumab）→ MACE 顯著降 - SC q2w（alirocumab）/ q2w 或 monthly（evolocumab） - 健保給付嚴格：FH（HoFH 完全給付，HeFH 部分）/ ASCVD + LDL > 70（部分條件）/ statin intolerance documented - 自費約 NTD 50,000-100,000/year

⑪ siRNA — Inclisiran（Leqvio）： - 抑制 PCSK9 mRNA（不是 protein） - SC 注射 day 0 + 90 天 → 之後每 6 個月一次（最便利） - LDL 降 ~50% - 健保給付未開放（2026 現況），自費約 NTD 100,000/year+ - ORION trials

⑫ TG 治療： - TG 150-499：lifestyle + statin 為主；不直接降 TG - TG ≥ 500：胰臟炎風險高 → fibrate（gemfibrozil / fenofibrate）or omega-3 - 高純度 omega-3（icosapent ethyl）：REDUCE-IT 2018 NEJM → MACE benefit（high-risk + statin 治療下 TG 仍 > 150） - Statin + fibrate 慎用：增加肌肉副作用 — gemfibrozil 禁與 statin 合用；fenofibrate 較可

7.3 2. 必背數字總表

7.3.1 2.1 DM 病人 LDL 目標

風險族群	LDL
DM 無共病	< 100
DM + ASCVD（非常高）	< 70
DM + 多重 RF / TOD（極高）	< 55
FH 無 ASCVD	< 100
FH 有 ASCVD	< 70

7.3.2 2.2 Statin 強度

強度	藥 + 劑量	LDL 降幅
Low	simvastatin 10 / pravastatin 10-20	< 30%
Moderate	atorvastatin 10-20 / rosuvastatin 5-10	30-49%
High	atorvastatin 40-80 / rosuvastatin 20-40	≥ 50%

7.3.3 2.3 副作用切點

指標	切點
ALT	> 3x ULN 停
CK	> 10x ULN 停（rhabdomyolysis）
Myalgia 發生率	10-15%（多 nocebo）

7.3.4 2.4 監測頻率

時點	處置
起始 / 調整	6-8 週重檢
達標後	每年
Friedewald 不可用	TG ≥ 400

7.3.5 2.5 進階治療階梯

Step	藥
1	High-intensity statin（max tolerated）
2	+ Ezetimibe
3	+ PCSK9i（alirocumab / evolocumab）
4	+ siRNA inclisiran or bempedoic acid

7.3.6 2.6 TG 處置

TG	處置
< 150	無特別
150-499	Lifestyle + statin
≥ 500	Fibrate / omega-3 急處置（防胰臟炎）

7.4 3. 治療演算法

DM 病人 baseline lipid profile
   ↓
ASCVD 風險評估（共病 / 影像 / FH）
   ↓
依風險 LDL 目標：
   無共病 → < 100；ASCVD → < 70；極高 → < 55
   ↓
[已 ≥ 40 歲 DM] → moderate-high intensity statin（even LDL < target）
   ↓
6-8 週後 lipid profile：
  ↓
[達標] → 維持 + 每年追蹤
[未達] → 加 ezetimibe（次步）
   ↓
仍未達 → 確認 statin 已 max tolerated
   ↓
仍未達 → PCSK9i 或 inclisiran（健保 / 自費評估）
   ↓
TG ≥ 500 → 同時 fibrate / omega-3（防胰臟炎優先）

7.5 4. 與 ESC 2019/2024 + ACC/AHA 對照

項目	DAROC 2023	ESC 2019/2024	ACC/AHA 2018/2023
LDL 主要 target	是	是	是
DM + ASCVD LDL	< 70	< 55	< 70
DM + 極高風險	< 55	< 40	< 55
Non-HDL-C target	補充	補充	補充
Apo B	補充	補充	補充
PCSK9i 適應	健保條件	推薦廣泛	推薦
siRNA inclisiran	自費	推薦	推薦

ESC 較積極（LDL < 40 for 極高風險）；DAROC 採中庸（< 55）。

7.6 5. Cases（5 例）

7.6.1 Case 1：T2DM with PCI 1 年後 LDL 仍 88

Stem：60 歲男 T2DM 8 年 + PCI 1 年，atorvastatin 40 mg、ezetimibe 10 mg。LDL 仍 88、HbA1c 7.0%。

處置： - 已 high-intensity statin + ezetimibe，仍未達 LDL < 70 (DM + ASCVD 非常高) - 加 PCSK9i（如 evolocumab 140 mg SC q2w） - 健保給付：評估 ASCVD + LDL > 70 條件（部分情境給付） - 6 週後 LDL 應降至 ~ 35-45 - 持續配合戒菸、運動、地中海飲食

7.6.2 Case 2：T1D + 嚴重 hyperTG

Stem：35 歲 T1D 12 年，HbA1c 8.5%、TG 720、LDL 120、HDL 32。

處置： - TG ≥ 500 → 急性胰臟炎風險高 → 立即 fibrate（gemfibrozil 600 mg bid 或 fenofibrate 145 mg qd） - 但仍要 statin（atorvastatin 20 mg） — 注意 fenofibrate + statin 較安全（vs gemfibrozil） - 控糖（HbA1c 失控也是 TG 高的原因）— 加 SGLT2i / GLP-1 RA 暫不選（T1D 撤）→ 強化 insulin - 戒酒、低脂飲食 - 4-6 週後 TG 應 < 500

7.6.3 Case 3：FH 兒童

Stem：12 歲女孩，無 DM，LDL 280 mg/dL（家族篩查發現）。父親 LDL 350、cousin 心肌梗塞 35 歲。

處置： - 確診家族性高膽固醇血症（FH） - 基因檢查（LDLR / APOB / PCSK9 mutation） - 6 歲以上可起 rosuvastatin（某些國家核可）— 從低劑量起 - ezetimibe 10 mg（兒童 ≥ 10 歲適應） - 嚴重 HoFH（同型合子）→ 早期 PCSK9i / LDL apheresis / lomitapide - 家庭 cascade screening - LDL 目標 < 100（FH 兒童）

7.6.4 Case 4：Statin intolerance

Stem：55 歲 T2DM、atorvastatin 20 mg 1 月後肌肉痠痛。停藥 4 週後復常。LDL 145、ASCVD 已知。

處置： - Documented statin intolerance（at least 2 statins） - Rechallenge：rosuvastatin 5 mg（hydrophilic）→ 可能耐受 - 仍不耐 → ezetimibe 10 mg single agent（LDL 降 18-24%） - 仍未達 → PCSK9i 給付條件（多數可申請） - 每 6-8 週監測 LDL + CK

7.6.5 Case 5：T2DM + CKD eGFR 35 + LDL 105

Stem：68 歲 T2DM 12 年，eGFR 35、UACR 90、LDL 105、無 ASCVD 已知。

處置： - DM + CKD（高風險）→ LDL < 100 - 起 atorvastatin 20 mg（hepatic 代謝，不需 eGFR 調量） - Avoid rosuvastatin in eGFR < 30（限劑量）；本案 eGFR 35 仍可低劑量 - DKD 三聯（cross-ref Ch 3）：SGLT2i + ACEi/ARB + finerenone - 6-8 週後 LDL 應 < 90

7.7 6. Pearls（8 條）

① TG ≥ 400 不適用 Friedewald — 改直接測 LDL 或用 Sampson 公式。實務上 lab 多會自動標 *。

② Statin myalgia 多數為 nocebo — Rechallenge 不同 statin 多數可耐受。Hydrophilic statin（rosuvastatin、pravastatin）副作用少。

③ 新發 DM 風險升 9-20% — 主要在 high-intensity statin。但已 DM 病人不擔心；non-DM 高風險族群仍應 statin（CV benefit > DM 風險）。

④ Statin + Fibrate 合用注意 — Gemfibrozil 禁與 statin 合用（嚴重 myopathy）；fenofibrate 較安全。

⑤ Inclisiran 每 6 個月一次 — 是 lipid 藥物史上最便利；遵藥率高。但台灣健保未給付（2026），自費約 NTD 100,000/yr。

⑥ PCSK9i 健保條件嚴格 — FH HoFH 完全給付；HeFH + ASCVD 部分給付；statin intolerance documented。實務上多自費。

⑦ DM 病人 statin 不需考慮新發 DM 風險 — 已 DM。對 non-DM 高風險族群 statin 後 HbA1c 略升 0.1-0.2%，CV benefit 仍 > DM 風險。

⑧ omega-3 in REDUCE-IT 是 icosapent ethyl （高純度 EPA）—不是一般魚油補充品。一般魚油 STRENGTH trial 反而 negative。

7.8 7. MCQ（14 題）

7.8.1 Q1

DM + ASCVD 病人 LDL 目標為？

< 130
< 100
< 70
< 55
< 30

答案

C。DM + ASCVD = 非常高風險 → < 70。極高風險 → < 55。

7.8.2 Q2

Friedewald 公式 LDL-C 計算何時不適用？

HbA1c > 8%
TG ≥ 400 mg/dL
HDL > 60
Total C < 200
LDL > 150

答案

B。TG ≥ 400 不適用，改直接測或 Sampson。

7.8.3 Q3

下列何者為 high-intensity statin？

Simvastatin 20 mg
Pravastatin 40 mg
Atorvastatin 40 mg
Pitavastatin 2 mg
Lovastatin 10 mg

答案

C。High = atorvastatin 40-80 / rosuvastatin 20-40。

7.8.4 Q4

TG > 500 主要顧慮為？

動脈硬化
急性胰臟炎
中風
心肌梗塞
失智

答案

B。TG ≥ 500 → 急性胰臟炎風險高 → 立即 fibrate / omega-3。

7.8.5 Q5

T2DM + ASCVD + LDL 95、已用 max tolerated atorvastatin。下一步？

加 niacin
加 ezetimibe
換 PCSK9i
停藥
補維他命 D

答案

B。Step 2 = ezetimibe。仍未達再考 PCSK9i。

7.8.6 Q6

Statin + 何 fibrate 為禁忌？

Fenofibrate
Gemfibrozil
Bezafibrate
Ciprofibrate
所有 fibrate

答案

B。Gemfibrozil + statin 嚴重 myopathy 禁。Fenofibrate 較安全。

7.8.7 Q7

PCSK9 inhibitor 的 LDL 降幅約為？

10-20%
20-30%
30-40%
50-65%
80%

答案

D。PCSK9i 額外降 50-65%（已 statin max 之上）。

7.8.8 Q8

Inclisiran（siRNA）給藥頻率？

Daily oral
Weekly SC
Q2w SC
Monthly SC
每 6 個月 SC

答案

E。Day 0 + 90 → 之後每 6 個月一次。

7.8.9 Q9

DM 病人 lipid profile 起始 / 調整後重檢時機？

1 週
2 週
6-8 週
6 個月
1 年

答案

C。6-8 週為 statin 達穩定濃度時機。

7.8.10 Q10

T1D 病人 statin 副作用最為罕見但致命？

Myalgia
Rhabdomyolysis
ALT 升高
新發 DM
頭痛

答案

B。Rhabdomyolysis（CK > 10x ULN）罕見但致命。

7.8.11 Q11

下列何者不為 ezetimibe 機轉？

抑制 NPC1L1
抑制 intestinal cholesterol absorption
抑制 PCSK9
額外降 LDL 18-24%
安全性高

答案

C。PCSK9 抑制是 PCSK9i / siRNA。Ezetimibe 是 NPC1L1。

7.8.12 Q12

DM 病人 ≥ 40 歲 statin 起手地位？

一律不需
Moderate-high intensity statin first-line
只有 ASCVD 才用
只有 LDL > 200 才用
自費才用

答案

B。DM ≥ 40 歲多數應 statin first-line（即使 LDL 已達標）。

7.8.13 Q13

下列關於 DM 病人 statin 對新發 DM 風險的敘述何者正確？

必須因此停 statin
已 DM 病人需擔心
Non-DM 高風險族群 9-20% 風險升，但 CV benefit > 風險
完全不影響 BG
Statin 為 DM 預防

答案

C。Non-DM 略升 9-20%；已 DM 不影響；CV benefit 大。

7.8.14 Q14

REDUCE-IT trial 用的 omega-3 為？

一般魚油補充品
Icosapent ethyl（高純度 EPA）
Mixed EPA + DHA
Krill oil
Algae oil

答案

B。REDUCE-IT 用 icosapent ethyl（icosapent ethyl）。STRENGTH 用 mixed → 結果 negative。

7.9 8. Reference + Cross-ref

7.9.1 主指引

DAROC 2023 Taiwan Diabetes Lipid Guideline（英文版單行本）

7.9.2 國際對照

ESC/EAS 2019/2024 Lipid Guidelines
ACC/AHA 2018/2023 Cholesterol Guidelines
Endocrine Society 2020 Lipid Management

7.9.3 主要 trials

IMPROVE-IT（2014）— ezetimibe
FOURIER（2017）— evolocumab
ODYSSEY OUTCOMES（2018）— alirocumab
REDUCE-IT（2018）— icosapent ethyl
ORION-1, 9, 10, 11 — inclisiran
CTT meta-analysis — statin

7.9.4 Cross-ref Williams Bible

Ch 41 — Lipoprotein Disorders

7.9.5 Cross-ref 本書

Ch 2 — DAROC 2022 T2DM（DM lipid 治療段落）
Ch 3 — DKD（DKD lipid 目標）
Ch 8 — 2025 台灣 9 學會血脂共識（最新 5-tier risk + LDL 130/115/100/70/55）

Chapter 7 完。