Chapter 15 Chapter 15 — DAROC 2019 妊娠與產後甲狀腺疾病臨床診治手冊
📅 最後更新：2026-04-29（Round 7 of 26 — 中章） 📦 Tier：中章 📚 主軸：孕前 / 孕期 / 產後甲狀腺評估與處置（hypothyroidism / hyperthyroidism / postpartum thyroiditis / thyroid nodule / thyroid cancer in pregnancy）
15.1 0. 章首速覽
孕期甲狀腺疾病 = 顯性 hypothyroidism 0.5% + subclinical hypothyroidism 2-3% + 顯性 hyperthyroidism 0.1-0.4%；TSH 在孕期變動大（hCG 競爭）→ 用孕期特化參考範圍；治療不及 → 流產 / 早產 / 胎兒神經發展影響 / 母親 PE。
15.2 1. Key Points（13 點）
① 孕期 TSH 參考範圍（DAROC 2019 採 ATA）： - T1（first trimester）：0.1-2.5 mIU/L - T2：0.2-3.0 mIU/L - T3：0.3-3.0 mIU/L - 或實驗室孕期特化（每實驗室不同）
② TSH 升高 + arrowhead 鑑別： - TSH > 2.5 + Free T4 低 → 顯性 hypothyroidism - TSH > 2.5 + Free T4 正常 → subclinical hypothyroidism - 加 anti-TPO 評估自體免疫 - 治療：levothyroxine
③ 孕期 hypothyroidism 處置： - 孕前已用 LT4：懷孕後立即增量 25-30%（BG 已升） - 孕期目標 TSH < 2.5 (T1) / < 3.0 (T2-3) - 監測：每 4-6 週 TSH + Free T4 直到 20 週；20-30 週 1 次；30 週後 1 次 - LT4 與孕婦 PNV 同服（隔 ≥ 4 hr 避免 iron / Ca 影響吸收）
④ 孕前 LT4 不足風險： - 顯性 → 流產 / 早產 / IUGR / 智力下降 - Subclinical（特別 TPO+）→ 流產 / 早產 risk 升
⑤ 孕期 Hyperthyroidism： - 大多 Graves’ disease - TSH 抑制 + Free T4/T3 升 + TRAb（+） - 甲亢失控 → 流產 / 早產 / FGR / preeclampsia / heart failure - 治療：T1 用 PTU（propylthiouracil；第一三月致畸 lower than methimazole）；T2/T3 換 methimazole - TRAb 高 → fetal thyrotoxicosis / 新生兒甲亢警覺
⑥ PTU vs Methimazole： - PTU：T1 首選（致畸風險低於 MMI）；副作用：肝毒性（罕見但致命）+ ANCA-vasculitis - MMI：T2/T3 換用（T1 致畸：aplasia cutis、choanal atresia、esophageal atresia） - 劑量：PTU 50-150 mg tid；MMI 5-15 mg qd - 監測：肝功能（PTU）/ Aplastic anemia / WBC（兩者）
⑦ 131-I 在孕期 / 哺乳： - 絕對禁忌（致胎兒甲低） - 哺乳期：禁（131-I 進乳汁） - 必要時 surgery 替代
⑧ 甲狀腺手術在孕期： - 必要時 T2（中期）較安全 - T1 / T3 增加流產 / 早產風險 - 多專科：內分泌 + 婦產科 + 麻醉
⑨ Thyroid Storm in Pregnancy： - 罕見但致命（母嬰） - 處置：PTU / MMI 高劑量 + iodide（lugol’s）+ β-blocker（避 atenolol ← 影響胎兒）+ 類固醇 + 退燒 + 補水 - ICU + 早期 delivery 評估
⑩ Postpartum Thyroiditis： - 產後 6-12 個月發作；盛行率 5-10% - 經過：hyperthyroid（1-3 月）→ hypothyroid（3-6 月）→ recovery - 多數自癒；部分（~ 25%）演變持續 hypothyroidism - TPO Ab（+）為高風險 - 不需 antithyroid drug（hyperthyroid 期太短 + 不是真甲亢）；β-blocker 對症 - Hypothyroid 期：LT4 → 6-9 月後嘗試停
⑪ Thyroid Nodule in Pregnancy： - FNAC 仍可做（局部麻醉） - T1 / T2 安全；T3 推遲 - 良性 → 觀察；惡性 → 手術 T2 安全 / 推遲產後
⑫ Thyroid Cancer in Pregnancy： - DTC（differentiated thyroid carcinoma）→ 惡性度低，多可推遲到產後手術 - 高風險或進展型 → T2 手術 - LT4 suppression 持續孕期 - 131-I 產後再做（哺乳停 6 月） - 哺乳：與 LT4 不衝突；可哺乳
⑬ TPO Ab 在孕期： - 高 → 流產 / 早產 / postpartum thyroiditis 風險升 - TSH 正常 + TPO+ → 個別化（多數無治療指引） - 部分學會（ATA）建議 LT4 在 TSH > 2.5 + TPO+ 啟動
15.3 2. 必背數字總表
15.4 3. Cases（5 例）
15.4.1 Case 1：孕前 hypothyroidism 病人懷孕
30 歲女、Hashimoto 5 年、LT4 50 mcg。月經 6 週未來 → hCG（+）。立即增 LT4 25-30% 至 75 mcg。每 4-6 週查 TSH 直到 20 週。
15.4.2 Case 2：孕期 subclinical hypothyroidism + TPO+
24 週孕婦 TSH 4.5、Free T4 正常、anti-TPO（+）。→ 啟 LT4 50 mcg qd（個別化）。每 4-6 週監測。
15.4.3 Case 3：T1 Graves’ disease
12 週孕婦、TSH 抑、Free T4 升、TRAb（+++）。→ PTU 100 mg tid（T1 首選）。T2 後評估換 MMI。每 4 週監測。
15.5 4. Pearls（9 條）
① 孕前 LT4 → 懷孕立即增 25-30% — 這是最常考也最常忘的細節。 ② PTU 在 T1、MMI 在 T2/T3 — PTU T1 致畸 lower（vs MMI aplasia cutis / choanal atresia）；T2 後 MMI 安全 + 肝毒性 PTU 風險避。 ③ 131-I 孕期 + 哺乳絕對禁忌 — 致胎兒甲低 + 哺乳進乳汁。哺乳期需 6 個月停哺乳才可做。 ④ TSH 孕期參考範圍 < 非孕（< 2.5 in T1）— 因 hCG 結構與 TSH 類似 → 競爭結合 TSH receptor → suppress endogenous TSH。 ⑤ Postpartum thyroiditis 三相變化 — 1-3 月 hyper → 3-6 月 hypo → 6-12 月 recovery；25% 永久 hypo。 ⑥ TRAb 高在孕期 Graves’ — 警覺 fetal / 新生兒甲亢；產科要密切超音波（fetal heart rate、骨齡、甲狀腺）。 ⑦ Thyroid Storm 孕期 β-blocker 避 atenolol — propranolol 為首選；atenolol 影響胎兒生長。 ⑧ DTC 在孕期可推遲產後手術 — 多數惡性度低；高風險 / 進展才 T2 手術。 ⑨ Anti-TPO 在孕期 — 提示 future postpartum thyroiditis（風險 5-10x）+ 流產風險升。
15.6 5. MCQ（13 題）
15.6.2 Q2
孕前 LT4 50 mcg，懷孕後處置？ (A) 維持 (B) 減半 (C) 增量 25-30%（至 ~75 mcg） (D) 停藥 (E) 換 T3
答
C。懷孕立即增 25-30%。15.6.3 Q3
孕期 T1 Graves’ 首選藥？ (A) Methimazole (B) PTU (C) 131-I (D) Surgery (E) β-blocker only
答
B。PTU T1 致畸 lower（vs MMI aplasia cutis）。T2 後 MMI 換用。15.6.5 Q5
Postpartum thyroiditis 三相變化次序？ (A) Hypo → recovery (B) Hyper → recovery (C) Hyper → hypo → recovery (D) Hyper → hyper → hypo (E) 變動隨機
答
C。1-3 月 hyper → 3-6 月 hypo → 6-12 月 recovery。15.6.6 Q6
Thyroid Storm in Pregnancy β-blocker 首選？ (A) Atenolol (B) Propranolol (C) Metoprolol (D) Sotalol (E) 不用 β-blocker
答
B。Atenolol 影響胎兒生長 → 避；propranolol 首選。15.6.7 Q7
孕期 thyroid nodule 1.5 cm 處置（28 週）？ (A) 立即手術 (B) 131-I (C) FNAC（仍可）+ 產後再決定手術 (D) 終止懷孕 (E) 不評估
答
C。FNAC 安全；T1/T2 較安全做手術；T3 推遲至產後。15.6.8 Q8
孕期 hypothyroidism 監測頻率（前 20 週）？ (A) 每年 (B) 每 6 月 (C) 每月 (D) 每 4-6 週 (E) 不需
答
D。每 4-6 週 till 20 週；之後每 trimester。15.6.9 Q9
PTU 主要罕見但嚴重副作用？ (A) 失明 (B) 嚴重肝毒性（hepatotoxicity） (C) 心律不整 (D) 失憶 (E) 嗜睡
答
B。PTU hepatotoxicity 罕見但致命；ANCA-vasculitis 也警覺。15.6.10 Q10
LT4 與孕婦 PNV（含 iron / Ca）併服建議？ (A) 同服無妨 (B) 隔 ≥ 4 hr（避影響吸收） (C) 完全不可同服 (D) 必須隔 24 hr (E) 不重要
答
B。隔 ≥ 4 hr 避免 iron / Ca 影響 LT4 吸收。15.6.11 Q11
DTC 病人懷孕，處置原則？ (A) 立即終止懷孕 (B) 多數可推遲手術至產後（除非進展型） (C) 立即 131-I (D) 高劑量 LT4 抑制 (E) 全切除
答
B。DTC 惡性度低，多數可推遲。進展型 / 高風險 T2 手術。15.7 6. Reference + Cross-ref
- DAROC 2019 妊娠與產後甲狀腺疾病臨床診治手冊
- ATA 2017 Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum
- Endocrine Society 2007 + ATA 2011 Hyperthyroidism Guidelines
- Cross-ref：Williams Bible Ch 11、Ch 19；本書 Ch 4（GDM）、Ch 16（甲狀腺眼病變）、Ch 26（ATA 2025 DTC）
Chapter 15 完。