Chapter 4 Chapter 4 — DAROC 2023 孕期糖尿病臨床照護指引（含 2023 孕期糖尿病年鑑）
📅 最後更新：2026-04-29（Round 3 of 26 — 中章） 📦 Tier：中章（2 章主指引 + 年鑑 = ~120 頁） 📚 主軸：孕前 PGDM（pregestational DM；T1D / T2D 進入懷孕）+ GDM（gestational DM；妊娠中診斷）兩大族群分流
4.1 0. 章首速覽
一句話：孕期 DM 分為孕前已知 DM（PGDM）與孕期新診斷 GDM兩條主軸。PGDM 強調孕前 3 個月準備（HbA1c < 6.5%、葉酸 5 mg、停 statin/ACEi、視網膜評估）；GDM 用 75g OGTT 24-28 週（IADPSG 標準），治療階梯為飲食 → insulin（首選）。產後 6-12 週重做 75g OGTT。
讀完本章你會知道： - PGDM vs GDM 分類與管理差異 - 75g OGTT 24-28 週診斷三點切點 - 孕期 BG 目標 vs 非孕期 - 為何 insulin 是孕期首選（vs 口服） - Metformin / Glyburide 在孕期的角色 - 產後追蹤時程與目標 - 哺乳期降糖策略
4.2 1. Key Points（14 點）
① 孕期 DM 三分類（DAROC 2023）： - PGDM：懷孕前已確診 T1D / T2D 的女性懷孕 - 孕初期新診斷 DM：懷孕初期（< 24 週）即達非孕期 T2D 診斷（依 ADA 標準 — FBS ≥ 126 / OGTT 2hr ≥ 200 / HbA1c ≥ 6.5% / 隨機 BG ≥ 200 + 症狀）→ 視為 PGDM 處置 - GDM（妊娠糖尿病）：懷孕中期（24-28 週）OGTT 才達標，懷孕中期之前不算
② PGDM 孕前 3 個月準備： - HbA1c 目標 < 6.5%（理想 < 6.0% 個別化） - 葉酸 5 mg/d（高劑量；孕前 3 個月起，至少持續到 12 週） - 停 statin（孕期禁用，致畸） - 停 ACEi / ARB（致胎兒腎發育異常 + 寡羊水）→ 換 labetalol / nifedipine / methyldopa - 視網膜病變評估（懷孕會加重，需基線 + 每 trimester） - 腎功能評估（eGFR + UACR）— DKD 為高風險因子 - 甲狀腺評估（TSH、抗體；T1D 共病自體免疫） - 戒菸、控 BP < 130/80（懷孕中放寬至 < 140/90）
③ GDM 篩檢時機（DAROC 2023 採 IADPSG）： - 24-28 週 一律 75g OGTT 一步法（one-step） - 高風險族群：孕初期即查 FBS（早診斷） - 高風險：肥胖（BMI ≥ 27）、高齡（≥ 35）、家族 DM、PCOS、上次 GDM、巨嬰史
④ GDM 75g OGTT 三點切點（IADPSG）：
| 時點 | 切點 |
|---|---|
| FBS（空腹） | ≥ 92 mg/dL |
| 1 hr | ≥ 180 mg/dL |
| 2 hr | ≥ 153 mg/dL |
任一達標即診斷 GDM（vs Carpenter-Coustan 兩點才算）。
⑤ 孕期 BG 監測目標（PGDM + GDM 共通）：
| 時點 | 目標 |
|---|---|
| FBS / 餐前 | < 95 mg/dL |
| 餐後 1 hr | < 140 mg/dL |
| 餐後 2 hr | < 120 mg/dL |
| HbA1c | < 6.0-6.5%（個別化） |
TIR 孕期特化（vs 非孕 70-180）：63-140 mg/dL > 70%。
⑥ GDM 治療階梯： 1. 飲食控制 + 運動（first-line；1-2 週試試） 2. 飲食仍未達 → insulin（首選） 3. Insulin 起始：basal（NPH 或 detemir / aspart 餐前） 4. Metformin / Glyburide 為次選（選擇性使用，但 2023 DAROC + ADA 提醒可能跨胎盤，長期影響待 follow-up）
⑦ 為何 insulin 為孕期首選： - 不跨胎盤（大分子）→ 胎兒安全 - 劑量精細調節 - 短期效果與長期 follow-up 安全資料最多 - vs metformin / glyburide：會跨胎盤，長期影響仍在 follow-up（多數短期安全但謹慎使用）
⑧ PGDM 孕期 insulin 強度： - 孕初期（< 13 週）：胰島素需求先降（hCG 影響）→ 注意低血糖 - 孕中期（14-28 週）：需求漸升 - 孕末期（28-40 週）：需求達峰（人類胎盤 lactogen 高峰）— 通常為孕前的 1.5-2 倍 - 生產後：需求急降（恢復孕前甚至更低）
⑨ GDM 飲食建議： - 熱量：依 BMI 個別化（一般 30-35 kcal/kg/d） - 碳水化合物：40-50%（不要過低） - 蛋白質：1.1 g/kg/d - 脂肪：30-40%（不飽和優先） - 少量多餐（5-6 餐，避免高峰 BG） - 戒酒、戒咖啡因
⑩ 產後追蹤： - 6-12 週後重做 75g OGTT（一步法，非孕期標準） - 確認是否進展為 T2DM - 若 OGTT 正常 → 仍為 T2DM 高風險（10 年內 50% 進展）→ 每 1-3 年再查 - 哺乳鼓勵（降低母親 + 嬰兒未來 DM 風險）
⑪ GDM 對胎兒的影響： - 巨嬰（出生體重 ≥ 4000 g）→ 肩難產、產傷 - 新生兒低血糖（產後 1-2 hr）→ 監測 BG - 新生兒高膽紅素 / 低血鈣 - 長期 risk：兒童期肥胖 + 青少年期 T2DM - 嚴重血糖失控 → 流產、胎兒先天畸形（心臟、神經管缺損）
⑫ 產後 GDM 母親風險： - 10 年內 50% 進展為 T2DM - 心血管疾病風險升 - 後續懷孕 GDM 復發 30-70% - 哺乳期 DM 預防：地中海飲食、運動、體重管理
⑬ 哺乳期降糖（PGDM）： - Insulin：完全安全（不分泌進乳汁，且大分子） - Metformin：少量分泌進乳汁但安全（可繼續用） - Glyburide：少量分泌；謹慎 - SGLT2i / GLP-1 RA / DPP-4i：避免（資料少 / 動物有疑慮） - 產後血糖監測（特別 PGDM）
⑭ 生產與哺乳細節： - 預定剖腹產 / 引產時機：通常 39-40 週（GDM well-controlled）；PGDM 個別化 - 巨嬰風險：估體重 ≥ 4500 g 考慮剖腹 - 產時 BG 控制：4-7 mmol/L（72-126 mg/dL）via insulin / glucose IV drip - 哺乳期 BG 易低（哺乳消耗熱量 + 體液變動）
4.3 2. 必背數字總表
4.3.2 2.2 孕期 BG 目標
| 指標 | 目標 |
|---|---|
| FBS | < 95 mg/dL |
| 餐後 1 hr | < 140 mg/dL |
| 餐後 2 hr | < 120 mg/dL |
| HbA1c | < 6.0-6.5% |
| TIR（63-140） | > 70% |
4.3.3 2.3 PGDM 孕前準備
| 項目 | 目標 / 處置 |
|---|---|
| HbA1c | < 6.5%（理想 < 6.0%） |
| 葉酸 | 5 mg/d（孕前 3 個月起） |
| Statin | 必停 |
| ACEi / ARB | 必停（換 labetalol / nifedipine / methyldopa） |
| BP | < 130/80 |
| 視網膜評估 | 基線 + 每 trimester |
| eGFR + UACR | 基線 |
| TSH + 抗體（T1D） | 基線 |
4.4 3. 治療演算法（GDM 階梯）
75g OGTT 24-28 週 → 任一切點達標
↓
診斷 GDM（IADPSG）
↓
飲食控制 + 運動 1-2 週
↓
SMBG 監測達 70% 目標範圍？
↓
[Yes] → 維持飲食運動 + 每週追蹤
[No] → 起 insulin
↓
Basal insulin（NPH 或 detemir）→ titration
↓
仍未達 → basal-bolus（餐前 aspart / lispro）
↓
Metformin / Glyburide 為**次選**（特殊情境，需告知 informed consent）
↓
生產 39-40 週（well-controlled）
↓
產後 1-2 hr 嬰兒 BG 監測
↓
產後 6-12 週母親 75g OGTT4.5 4. 與 ADA 2026 / NICE NG3 / RANZCOG 對照
| 項目 | DAROC 2023 | ADA 2026 | NICE NG3 |
|---|---|---|---|
| GDM 診斷 | IADPSG（一步法） | IADPSG | NICE 2-step（Carpenter-Coustan） |
| FBS 切點 | 92 | 92 | 100 |
| 孕期 BG 目標 | 同 | 同 | 同 |
| GDM first-line | 飲食 → insulin | 飲食 → insulin | 飲食 → metformin → insulin |
| Metformin 角色 | 次選（謹慎） | 次選（特殊） | first-line（NICE 偏好） |
| 葉酸 | 5 mg | 5 mg | 5 mg |
| 產後 OGTT | 6-12 週 | 4-12 週 | 6-13 週 |
| HbA1c 孕期目標 | < 6.0-6.5% | < 6.0-6.5% | < 6.5% |
⚠️ NICE 把 metformin 放在 first-line，台灣 / 美國較保守仍以 insulin 為首選。
4.6 5. Cases（5 例）
4.6.1 Case 1：T1D 女性懷孕計畫
Stem：28 歲 T1D 10 年，HbA1c 7.8%、TIR 65%、UACR 25、視網膜輕度 NPDR。計畫 6 月內懷孕。
處置： - HbA1c 目標 < 6.5%（孕前 3 個月） - 強化 CGM + AID 個別化 - 葉酸 5 mg/d 起 3 月 - 視網膜：基線 + 孕中監測 - eGFR + UACR 維持 - TSH + 抗體（T1D 共病甲狀腺） - BP < 130/80（已經達標） - 衛教：孕初期 insulin 需求降 → 注意低血糖；孕末期需求 1.5-2 倍
4.6.2 Case 2：T2D 女性意外懷孕
Stem：32 歲 T2DM 5 年，metformin 1500 mg/d、HbA1c 7.5%、BP 138/85、用 lisinopril。月經 6 週未來，hCG 陽性。
緊急處置： - 立即停 lisinopril（致胎兒腎發育異常） - 立即停 statin（如有） - 換 labetalol 起 100 mg po bid - 葉酸 5 mg/d（已晚但仍起） - 視網膜評估 - HbA1c 7.5% — 急孕期不理想；建議立即起 insulin（或 metformin 維持 + 加 insulin） - 監測 BG 餐前 / 餐後 1hr / 餐後 2hr - 婦產科 + 內分泌共同照護
4.6.3 Case 3：GDM 24 週確診
Stem：35 歲、BMI 28、24 週 75g OGTT：FBS 95、1 hr 195、2 hr 142。
評估： - FBS 95 ≥ 92 ✓ - 1 hr 195 ≥ 180 ✓ - 2 hr 142 < 153 - → GDM 確診（IADPSG 任一達標）
處置： - 1-2 週飲食 + 運動 + SMBG 7 點/日 - 達 70% 目標範圍 → 維持 - 若 FBS 仍 ≥ 95 → 起 NPH 0.1-0.2 U/kg HS - 若餐後 ≥ 140 → 加 prandial insulin（aspart） - 衛教 + 婦產科共照 - 30 週、34 週、38 週超音波追胎兒體重 - 39-40 週引產（well-controlled）
4.6.4 Case 4：產後 6-12 週 OGTT 評估
Stem：35 歲女，GDM 期間 insulin 8 U/d，產後 8 週 75g OGTT：FBS 110、2 hr 165。
評估： - FBS 110（IFG）+ 2 hr 165（IGT）→ 糖尿病前期 - 不算 T2DM（FBS < 126，2 hr < 200）
處置： - 衛教：10 年內 ~50% 機率進展為 T2DM - 生活型態：飲食、運動、體重（5-7% 體重減 → 風險降 58%） - 鼓勵哺乳（降低 future DM） - 每 1-2 年重做 OGTT 或 HbA1c - 後續懷孕：孕初期即篩 GDM
4.6.5 Case 5：嚴重 PGDM 視網膜 + DKD
Stem：30 歲 T1D 15 年，HbA1c 8.5%、proliferative DR、eGFR 50、UACR 350。意外懷孕 8 週。
處置： - 超高風險 PGDM（多重共病） - 緊急 multidisciplinary 照會：產科高危門診 + 內分泌 + 眼科 + 腎臟科 - 視網膜：可能需 anti-VEGF / 雷射（孕期注意） - 立即停 ACEi/ARB（如有），改 labetalol - HbA1c 立刻積極控制（注意 DR 急速反彈） - 葉酸 5 mg - 評估孕期持續 / 流產風險（醫療團隊 + 病人 SDM） - 若繼續懷孕：嚴格 BG + 每 2 週眼科 + 每月 eGFR/UACR - 生產：36-37 週可能提前（如 PE / FGR / DKD 急進） - 哺乳：可（建議）
4.7 6. Pearls（8 條）
① GDM 篩檢必用 75g OGTT，不是 50g challenge（IADPSG 一步法）— 50g 只是 NICE 兩步法 first step；台灣 / 美國 / 多數國家用一步法。
② 「孕初期新診斷 DM」≠ GDM — 是「懷孕初期被發現的 PGDM」，依 PGDM 處置（嚴格 BG + 視網膜 + DKD 篩）。
③ Insulin 是孕期降糖首選 — 不跨胎盤。Metformin 雖跨胎盤但短期安全，NICE 前線用，DAROC / ADA 仍偏 insulin first。
④ Statin 致畸（特別 hepatic + renal anomaly）— 孕前 / 孕期必停。哺乳期也避免。
⑤ ACEi / ARB 致胎兒腎發育異常 + 寡羊水 — 孕前發現懷孕立即停，不分孕期幾週。
⑥ 葉酸 5 mg/d（高劑量，非一般 0.4 mg）— PGDM、肥胖、家族 NTD 史的高劑量需求。
⑦ 產後 insulin 需求急降 — 生產後 PGDM 病人通常需要降為孕前的 50-70%；GDM 病人多可停 insulin。注意低血糖！
⑧ TIR 孕期特化（63-140 mg/dL） vs 非孕期（70-180）— TIR > 70% 是孕期目標；許多 AID 系統有「懷孕模式」自動調整。
4.8 7. MCQ（14 題）
4.8.1 Q1
GDM 75g OGTT 三點切點為？
- FBS 100 / 1hr 200 / 2hr 140
- FBS 92 / 1hr 180 / 2hr 153
- FBS 95 / 1hr 200 / 2hr 155
- FBS 126 / 1hr 200 / 2hr 200
- FBS 92 / 1hr 153 / 2hr 180
答案
B。IADPSG: 92 / 180 / 153。4.8.4 Q4
GDM 治療階梯，下列何者為首選藥物？
- Metformin
- Glyburide
- Insulin
- DPP-4i
- GLP-1 RA
答案
C。Insulin 不跨胎盤、安全資料最多。Metformin / Glyburide 為次選。4.8.5 Q5
PGDM 計畫懷孕，下列何者必停？
- Metformin
- Statin + ACEi/ARB
- Insulin
- Calcium
- Vitamin D
答案
B。Statin 致畸；ACEi/ARB 致胎兒腎發育異常。4.8.9 Q9
孕期 TIR（63-140 mg/dL）目標為？
50%
60%
- > 70%
80%
90%
答案
C。TIR > 70%。注意孕期 TIR 範圍特化（vs 非孕期 70-180）。4.8.10 Q10
下列何者不為孕期 BG 目標之一？
- FBS < 95
- 餐後 1 hr < 140
- 餐後 2 hr < 120
- HbA1c < 6.5%
- HbA1c < 8%