Chapter 2 Chapter 2 — DAROC 2022 第 2 型糖尿病臨床照護指引（含 2024 ch15+16+21 更新）

📅 最後更新：2026-04-29（Round 2 of 26 — 特大章） 📦 Tier：特大章（22 章 / >250 頁主指引 + 2024 三章 update + 感染疫苗修訂） 📚 主軸：T2DM 從病生理到治療全套；含 2024 糖尿病足、骨質疏鬆、住院血糖三章重大更新；感染疫苗建議全套修訂

本章定位：fellow 看完一輪即可掌握 T2DM 全貌的「教科書級」精華版。涵蓋 22 章原指引核心 + 2024 三章更新 + 健保實務 + ADA 2026 對照。

2.1 0. 章首速覽

一句話：DAROC 2022 T2DM 指引是台灣現行最完整的 T2DM 治療大全，2024 三章更新（糖尿病足 / 骨質疏鬆 / 住院血糖）+ 感染疫苗修訂為最近的活水；整體採共病導向（ASCVD/HF/CKD/肥胖）藥物選擇 + HbA1c 個別化 + 健保給付限制實務並重。

適用對象：內分泌新陳代謝 fellow、糖尿病專科、一般內科、家庭醫學科。

讀完本章你會知道： - T2DM 完整診斷 / 篩檢 / 分期 - HbA1c 7-tier 個別化目標 - 12 類降血糖藥的機轉、劑量、副作用、健保給付 - ADA 2024 vs DAROC 2022 演算法差異 - ASCVD / HF / CKD / 肥胖共病優先選藥邏輯 - 2024 糖尿病足分級與處置 - 2024 骨質疏鬆健保新給付 - 2024 住院血糖目標分層 - 感染疫苗建議（流感 / 肺炎 / 帶狀皰疹 / RSV / COVID） - 老年 / 兒童 / 孕期 T2DM 特殊照護

2.2 1. Key Points（22 點，特大章規格）

① T2DM 流行病學：台灣盛行率約 11-12%（成人）；50 歲以上每 4 人有 1 人；糖尿病為台灣十大死因第 5；DM 年新增 ~16 萬人。

② 病生理 — 「八重奏」八個機轉（Defronzo egregious eight，DAROC 2022 引述）： 1. 胰島素分泌缺陷（β cell） 2. 胰島素阻抗（肌肉 / 脂肪 / 肝） 3. 腸道因子（incretin defect — GLP-1 / GIP 不足） 4. α cell 異常（glucagon 不適當分泌） 5. 腸道糖吸收（SGLT 上調） 6. 神經系統（中樞食慾調控） 7. 腎臟（SGLT2 ↑ 糖再吸收） 8. 脂肪組織（leptin / adiponectin 失衡）

③ 診斷 4 項標準（任一即可，需二次符合）： - 隨機 BG ≥ 200 mg/dL + 高血糖症狀（一次即可） - 空腹 BG ≥ 126 mg/dL - OGTT 2 hr ≥ 200 mg/dL - HbA1c ≥ 6.5%

④ 糖尿病前期（pre-diabetes）： - IFG（impaired fasting glucose）：FBS 100-125 mg/dL - IGT（impaired glucose tolerance）：OGTT 2 hr 140-199 mg/dL - HbA1c 5.7-6.4% - 5 年進展為 T2DM 約 30-50%

⑤ HbA1c 個別化目標（7-tier）：

族群 目標
年輕健康、剛診斷、預期壽命長 < 6.5%
一般成人 T2DM < 7.0%
多共病、低血糖風險 < 7.5%
老年（≥ 65 歲）多共病、預期壽命中 < 8.0%
末期共病、預期壽命短 避免低血糖即可
懷孕計畫 / 懷孕中（pregestational） < 6.0-6.5%
兒童青少年 T2DM < 7.0%

⑥ 生活型態為核心： - 5-7% 體重減：DPP trial → T2DM 風險降 58% - 地中海 / DASH 飲食 - 運動 150 min/wk 中強度 + 抗阻力 2-3 次/wk - 戒菸（單一最強 modifiable risk for MACE） - MNT（medical nutrition therapy）介入

⑦ 12 類降血糖藥概覽：

類別 代表藥 HbA1c 降幅 體重 低血糖 主要副作用
Biguanide metformin 1-2% 中性/略降 低 GI、B12 缺乏
Sulfonylurea glimepiride 1-2% ↑ 2-3 kg 高 低血糖、體重升
Meglitinide repaglinide 0.5-1% ↑ 中 餐前服
TZD pioglitazone 1-1.5% ↑ 2-5 kg 低 HF、骨折、膀胱癌訊號
α-Glucosidase acarbose 0.5-1% 中性 低 GI
DPP-4i sitagliptin 0.5-1% 中性 低 胰臟炎訊號、SAVOR-TIMI HF↑（saxa）
SGLT2i empagliflozin / dapagliflozin 0.5-1% ↓ 2-3 kg 低 UTI、 euglycemic DKA、Fournier
GLP-1 RA semaglutide / dulaglutide 1-1.5% ↓ 4-15 kg 低 GI、MTC 黑框
GIP+GLP-1 dual tirzepatide 1.5-2.5% ↓ 15-22% 低 同 GLP-1 + 強化
Amylin agonist pramlintide 0.5% ↓ 中 GI
Bile acid seq colesevelam 0.5% 中性 低 GI
Dopamine agonist bromocriptine 0.5% 中性 低 噁心、頭痛
Insulin（基礎 / 餐前 / 預混 / U-500 / 吸入） NPH / glargine / degludec / icodec 1.5-3.5%+ ↑ 高 多

⑧ ADA 2024-2026 演算法核心（DAROC 2022 大致同步）： - 不再 metformin 自動 first-line - 共病導向： - ASCVD（已知/高風險）→ GLP-1 RA 或 SGLT2i - HFrEF / HFpEF / 高風險 HF → SGLT2i 優先 - CKD（eGFR < 60 / albuminuria）→ SGLT2i 優先 + finerenone 加上 - 肥胖（BMI ≥ 30，亞裔 ≥ 27）→ GLP-1 RA / tirzepatide 優先 - 無共病者：metformin 仍合理 first-line（便宜、安全、long track record）

⑨ SGLT2i 全套 indication 升級（2024）： - T2DM 降糖 - 心衰減 hospitalization（HFrEF + HFpEF 都有 benefit，DELIVER 2022、EMPEROR-Preserved 2021） - DKD 進展減緩（DAPA-CKD、CREDENCE） - 非 DM 心衰、非 DM CKD 也可用 - ⚠️ euglycemic DKA：手術前 3 天停藥；急性病暫停

⑩ GLP-1 RA / tirzepatide 全套： - 體重降幅最強的口服 / SC class - CV outcome 證據：LEADER、SUSTAIN-6、REWIND、SELECT（非 DM 肥胖也降 MACE 20% — 2023 NEJM paradigm shift） - 2024 ESSENCE：semaglutide MASH benefit Grade A（NASH 適應症 pending） - 2024 SUMMIT：tirzepatide HFpEF benefit - ⚠️ MTC 黑框：MEN2 / family Hx MTC 禁用 - ⚠️ gastroparesis：手術前需評估 - 健保給付：T2DM with HbA1c 失控且有 ASCVD / 肥胖共病

⑪ Finerenone（Kerendia）： - non-steroidal MRA（不同 spironolactone / eplerenone） - T2DM-CKD：FIDELIO-DKD（2020）+ FIGARO-DKD（2021）→ 心腎雙重 benefit - 不直接降血糖但搭 SGLT2i 加成 + 可疊加 ACEi/ARB - 健保給付：T2DM-CKD eGFR > 25 + UACR > 30 mg/g

⑫ Insulin therapy 階梯： - HbA1c > 9% / 嚴重高血糖 / DKA / HHS → 起手基礎 insulin（10 U 或 0.1-0.2 U/kg） - titrate by FBS：每 3 天 +2-4 U 直到 80-130 mg/dL - 仍不達標 → basal-bolus（餐前加上） - 嚴重 IR / 高需求 → U-500（500 U/mL，濃縮） - 一週一次 icodec：2024 FDA / EMA 核可，便利改善遵藥率 - 吸入 inhaled insulin（Afrezza）：罕用

⑬ 2024 第 15 章更新 — 糖尿病足： - 風險分級：每年 1 次（含病史 + PN + PAD 評估） - 高風險：穿適當鞋具、客製化鞋墊（custom-made insole）、足趾裝具（toe orthosis） - 傷口分級：周邊血流 + 大小 + 深度 + 感染 + 神經病變（5 軸） - ABI < 0.4 / 趾血壓 < 50 mmHg / 足背 Doppler 單相波 → 緊急血管專科 - 多專科團隊照護（外科 + 整形 + 復健 + DM 衛教 + 鞋具）

⑭ 2024 第 16 章更新 — 骨質疏鬆： - T-score ≤ -2.5 = 骨質疏鬆；FRAX 10-yr 主要骨折風險 ≥ 20% 或髖骨 ≥ 3% - T2DM 骨折風險不單以 T-score 評估（T2DM 病人 T-score 可能正常但骨質仍脆） - TBS（trabecular bone score）有助補充 - 健保給付調整（2024）：DXA 給付頻率、骨鬆藥物 indication 放寬 - 一線藥：bisphosphonates / denosumab / SERM - 嚴重者：teriparatide / romosozumab - TZD 增加骨折風險（女 > 男）— 評估 BMD 再用

⑮ 2024 第 21 章更新 — 住院血糖照護： - 一般 BG 目標 140-180 mg/dL（重症與非重症共識） - 嚴選病人（如心臟手術後）：110-140 mg/dL - HbA1c 不是 3 個月內查過 → 入院時補做 - BG ≥ 180 → 開始胰島素 - 不建議單用 sliding scale（住院長期） - 入院前未用 CGM 但因高傳染力疾病須隔離（如 COVID）→ 考慮 CGM 減少接觸 - 住院低血糖風險高：rt-CGM + POC 校正 - 非重症進食正常：basal + 三餐前 + correction - 非重症進食不佳 / 禁食：basal + 三餐前 correction（依測 BG 決定 dose）

⑯ 感染與疫苗修訂（2022 修訂版）： - 流感：每年；糖尿病為高風險 → 強制建議 - 肺炎鏈球菌：PCV13 + PPSV23（依年齡 / 共病） - 帶狀皰疹：Shingrix 2 劑（≥ 50 歲，特別 ≥ 65） - B 肝：未感染 / 未疫苗者建議 - 新冠 COVID-19：依當下指引；糖尿病為重症高風險 - RSV：DAROC 2025 BK_KIND=73 新增（cross-ref Ch 20）

⑰ CKD with T2DM 處置（cross-ref Ch 3 DKD 2024）： - 例行：每年 eGFR + UACR + serum K - ACEi / ARB：UACR ≥ 30 mg/g 或 BP ↑ - SGLT2i：eGFR > 20 mL/min/1.73m²（2024 新降至 20） - Finerenone：eGFR ≥ 25 - GLP-1 RA：所有 stage CKD 可用，FLOW 2024 → eGFR ≥ 15 / 透析也可 - 透析後降糖目標放寬

⑱ ASCVD 防治多軸聯合： - statin for all T2DM ≥ 40 歲（low-moderate intensity）；ASCVD 已知 → high-intensity statin - SGLT2i 或 GLP-1 RA for ASCVD（無論 metformin 與否） - BP < 130/80（2024 ADA / DAROC 共識） - aspirin：不再例行（primary prevention）；secondary prevention 用 - 戒菸 + 體重 + 飲食

⑲ Hypoglycemia 處置： - Level 1（54-70 mg/dL）：警示，補 15g 快速碳水 - Level 2（< 54 mg/dL）：明確；補 20g + 15-min 重測；找原因（藥量過、進食不足、運動） - Level 3（嚴重，意識改變 / 抽搐）：glucagon IM 1 mg（家屬可注） + 緊急送醫 - 預防：CGM、調整劑量、衛教

⑳ 兒童青少年 T2DM： - 不同病程進展（β cell 衰退快） - 起始：metformin（ADA 對 ≥ 10 歲核可） - 共病優先：青少年肥胖 → liraglutide / tirzepatide（兒童適應症陸續核可） - 健保給付限制較嚴 — 多需自費

㉑ 老年人 T2DM（cross-ref Ch 12 DAROC 2019 老年 DM 手冊）： - HbA1c 個別化（< 7.5%-8% 視預期壽命） - 避免低血糖：避免 SU（特別 glibenclamide）/ 複雜 insulin regimen - 跌倒風險評估 - DPP-4i / 低劑量 SGLT2i / GLP-1 RA 為老人優先選擇 - 共病多 → polypharmacy 警覺

㉒ 健保給付重點： - Metformin：first line，無條件 - SU：generic 便宜 - DPP-4i：HbA1c > 8.5% 起步 / 雙藥失敗 - SGLT2i：HbA1c > 8.5% + 共病（CV / 腎 / 心衰） - GLP-1 RA：HbA1c > 8.5% + BMI ≥ 27 + 合併用藥失敗 - Tirzepatide：HbA1c > 8.5% + 條件加嚴 - Insulin：個別評估 - Finerenone：T2DM-CKD eGFR > 25 + UACR > 30 - ⚠️ 健保條件每年微調，下處方前查最新公告

2.3 2. 必背數字總表

2.3.1 2.1 診斷閾值

項目 數值 備註
隨機 BG ≥ 200 mg/dL 高血糖症狀 + 一次即可
空腹 BG ≥ 126 mg/dL 二次符合
OGTT 2 hr ≥ 200 mg/dL 二次符合
HbA1c ≥ 6.5% 二次符合，方法須 NGSP-certified

2.3.2 2.2 糖尿病前期

項目 數值
IFG（FBS） 100-125 mg/dL
IGT（OGTT 2 hr） 140-199 mg/dL
HbA1c 前期 5.7-6.4%

2.3.3 2.3 HbA1c 個別化目標

族群 HbA1c
年輕健康 / 剛診斷 / 預壽長 < 6.5%
一般成人 < 7.0%
多共病 / 低血糖風險 < 7.5%
老年（≥65）多共病 < 8.0%
末期 / 預壽短 避免低血糖即可
懷孕計畫 / 懷孕中 < 6.0-6.5%
兒童青少年 < 7.0%

2.3.4 2.4 BP / 脂質目標

項目 目標
BP（一般 T2DM） < 130/80 mmHg
BP（老人 / 高跌倒風險） < 140/90 mmHg
LDL（無 ASCVD） < 100 mg/dL
LDL（已 ASCVD） < 70 mg/dL
LDL（高風險 / 多共病） < 55 mg/dL（cross-ref Ch 8 內科學誌 2025 血脂）

2.3.5 2.5 12 類降糖藥起始劑量

藥 起始
Metformin 500 mg po qd → bid（與晚餐）
Glimepiride 1-2 mg po qd（早餐前）
Pioglitazone 15 mg po qd（與餐）
Sitagliptin 100 mg po qd
Linagliptin 5 mg po qd（不需腎功能調量）
Empagliflozin 10 mg po qd（早晨）
Dapagliflozin 5 mg po qd → 10 mg
Liraglutide 0.6 mg SC qd × 7d → 1.2 mg → 1.8 mg
Semaglutide（Ozempic） 0.25 mg SC qw × 4w → 0.5 mg → 1 mg
Tirzepatide 2.5 mg SC qw → 每 4 週升
Glargine basal 0.1-0.2 U/kg/d SC（晚）
Degludec 0.1-0.2 U/kg/d SC（任何時間）

2.3.6 2.6 SGLT2i 圍手術期

情境 處理
大手術 術前停 3 天
急性病住院 暫停（防 euglycemic DKA）
飯前禁食 > 24 hr 暫停
恢復時機 病情穩定 + 進食正常

2.3.7 2.7 住院 BG 目標

情境 目標
一般住院 140-180 mg/dL
心臟手術後重症 110-140 mg/dL
非重症 100-180 mg/dL（可考慮較嚴格）
入院 BG ≥ 180 開始 insulin

2.3.8 2.8 糖尿病足分級警示

警示指標 判讀
ABI < 0.4 嚴重缺血 → 緊急血管專科
趾血壓 < 50 mmHg 同上
經皮氧分壓 < 30 mmHg 同上
足背 Doppler 單相波 / 無波形 同上
Wagner 分級 ≥ 3 多專科介入

2.3.9 2.9 骨質疏鬆診斷

指標 切點
T-score（DXA） ≤ -2.5 = 骨鬆；-1.0 至 -2.5 = 骨缺乏
FRAX 10-yr 主要骨折風險 ≥ 20% 治療
FRAX 髖骨骨折風險 ≥ 3% 治療

2.3.10 2.10 疫苗時程

疫苗 時程
流感 每年（≥ 6 月齡）
PCV13 / PCV15 一次（依年齡）
PPSV23 PCV 後 ≥ 8 週
帶狀皰疹（Shingrix） 2 劑（隔 2-6 月）；≥ 50 歲
B 肝（Heplisav-B） 2 劑（隔 1 月）
RSV 60 歲以上糖尿病 / 肥胖 → 一劑
COVID 加強 依 CDC / WHO 當下指引

2.4 3. 治療演算法（4 套）

2.4.1 3.1 共病導向選藥（2026 ADA / DAROC 2022 同向）

T2DM 確診（HbA1c ≥ 6.5% 或其他 4 項標準）
   ↓
評估共病（同時，並列）：
  • ASCVD（已知 / 高風險）？
  • HF（HFrEF / HFpEF）？
  • CKD（eGFR < 60 或 albuminuria）？
  • 肥胖（BMI ≥ 27 亞裔）？
   ↓
[ASCVD 已知 / 高] → GLP-1 RA 或 SGLT2i（強建議）
[HF] → SGLT2i 優先
[CKD] → SGLT2i 優先 + finerenone（如 eGFR ≥ 25 + UACR > 30）
[肥胖] → GLP-1 RA / tirzepatide 優先
[無上述] → metformin 仍合理 first-line
   ↓
HbA1c 仍 > 個別化目標 → 加第二線藥
   ↓
仍未達標 → 起 basal insulin
   ↓
仍未達標 → basal-bolus
   ↓
嚴重 IR + 高需求 → U-500 / tirzepatide
   ↓
BMI ≥ 35 + uncontrolled → 考慮 bariatric surgery

2.4.2 3.2 Insulin titration（basal）

起手 basal insulin（10 U 或 0.1-0.2 U/kg）qd
   ↓
每 3 天監測 FBS：
  FBS > 130 → +2-4 U
  FBS 80-130 → 維持
  FBS < 80 / 低血糖 → -10-20%
   ↓
2-4 週後 HbA1c 仍 > 目標：
  • basal +2-4 U
  • 或加 prandial（餐前）
   ↓
basal-bolus：
  total 0.5-1.0 U/kg/d
  basal: 50%
  prandial: 50% / 3 餐

2.4.3 3.3 SGLT2i 圍手術期

擇期手術 → 術前 3 天停 SGLT2i
急診手術 → 立即停；測尿/血酮；euglycemic DKA 風險高即補 IV insulin
   ↓
術後評估：
  • 進食正常？
  • 病情穩定？
  • 無 sepsis？
   ↓
[全 yes] → 恢復 SGLT2i
[任一 no] → 延後恢復（轉用 insulin / 其他降糖藥）

2.4.4 3.4 糖尿病足分級處置

足部潰瘍 / 變形 / 高風險評估
   ↓
五軸評估：周邊血流 + 大小 + 深度 + 感染 + 神經病變
   ↓
缺血嚴重？（ABI < 0.4 / 趾 < 50 / Doppler 單相）
   ↓
[Yes] → 緊急血管專科 evaluate
[No] →
   ├─ 神經病變主導：減壓輔具（膝高石膏 / 半全 ankle 鞋）
   ├─ 感染：抗生素（依 culture）+ 必要時切開引流
   └─ 多專科團隊（外科 + 整形 + 復健 + DM 衛教 + 鞋具）
   ↓
傷口未癒合 → 考慮高壓氧 / NPWT / 重建手術

2.5 4. 與 ADA 2026 / NICE / IDF 對照差異

項目 DAROC 2022 + 2024 update ADA 2026 NICE NG28 (2024) 備註
診斷 4 項 同 同 同 一致
HbA1c 一般成人目標 < 7.0% < 7.0%（個別化） < 6.5%（積極）/ < 7.0%（一般） NICE 較嚴
共病導向 first-line 是 是（強化） 部分（metformin still default） DAROC + ADA 較積極
Tirzepatide HFpEF 提及 Grade A 認可（SUMMIT） 評估中 ADA 走最快
Semaglutide MASH 提及 Grade A（ESSENCE） 評估中 ADA 領先
透析 GLP-1 個案考慮 eGFR ≥ 15 + 透析（FLOW） 個案 ADA 領先
AID for T2D 未明列 2026 ADA 新推薦 評估中 DAROC 待 update
BP 目標 < 130/80 < 130/80 < 140/80 DAROC + ADA 較嚴
Aspirin primary prev 不例行 不例行 不例行 一致
SGLT2i eGFR 下限 > 20 > 20 > 25 DAROC + ADA 較積極
Finerenone 給付 eGFR > 25 推薦 eGFR ≥ 25 建議 一致
健保給付限制 嚴格條件 美國保險各異 NHS 涵蓋廣 台灣特化

2.6 5. Cases（9 例）

2.6.1 Case 1：新診斷 T2DM 的演算法選藥

Stem：58 歲男性，BMI 28、HbA1c 8.2%、空腹 BG 178 mg/dL、PCI 支架 1 年（CAD）、eGFR 65、UACR 20。

處置： - 共病評估：ASCVD（已知 PCI）+ 邊緣 CKD - First line：metformin + SGLT2i（empagliflozin 10 mg 或 dapagliflozin 10 mg） - SGLT2i 滿足 ASCVD 多重 benefit + CKD 預防 - HbA1c 3 個月後追蹤；未達目標 → 加 GLP-1 RA（liraglutide / semaglutide） - 健保條件：HbA1c 8.2 + ASCVD → SGLT2i 給付通過 - statin（high-intensity，如 atorvastatin 40-80 mg） - BP 控制 < 130/80（ACEi/ARB 優先）

2.6.2 Case 2：HFpEF + T2DM

Stem：72 歲女性，HFpEF（EF 55%）、HbA1c 7.4%、eGFR 50、BMI 30、UACR 80。

處置： - HFpEF + CKD + 肥胖 → SGLT2i 強建議（DELIVER 2022 + EMPEROR-Preserved 2021） - 加 finerenone 20 mg（eGFR > 25 + UACR > 30） - ACEi / ARB optimize - 體重管理 → GLP-1 RA / tirzepatide 加上 - 老年人 — HbA1c 目標放寬至 < 7.5-8% - 避免 SU（低血糖風險）

2.6.3 Case 3：嚴重高血糖診斷 — 是否可能 KPD（ketosis-prone diabetes）

Stem：45 歲非洲裔男性，BMI 32，3 週體重減 8 kg、多渴多尿，急診 BG 612、ketone（+），但 HbA1c 12%、抗體 panel 全部陰性、stim C-peptide 1.5 ng/mL。

處置： - 可能 KPD（type 2 ketosis-prone）：典型 T2DM 但初期 DKA 表現，C-peptide 不像 T1D 那麼低 - 急性 DKA 處理（補水 + IV insulin + electrolyte） - 急症緩解後 → 起手 SC insulin（basal-bolus） - 3-6 個月後 β cell 可能恢復 → 可嘗試逐漸減 insulin → 改 metformin / GLP-1 RA - 抗體陰性 + C-peptide 復原為 KPD 的線索

Take-home：T2DM 也會 DKA（KPD）— 不要看到 DKA 就誤診 T1D。

2.6.4 Case 4：糖尿病足與 PAD

Stem：65 歲 T2DM 男性，右大腳趾外側潰瘍 3 週未癒，ABI 0.32，足背動脈無波形。

處置： - ABI < 0.4 + 無波形 → 緊急血管專科 evaluation - 多專科：血管外科 + 整形外科 + 復健 + DM 衛教 - 傷口五軸評估：deep + infected + ischemia 主導 - 抗生素（依 culture） - 評估 revascularization（angioplasty / bypass） - 控糖（HbA1c < 7.5% 老人） - 戒菸（PAD 第一介入）

2.6.5 Case 5：T2DM + 肥胖 + NAFLD（NASH/MASH）

Stem：48 歲女性，BMI 36、HbA1c 7.6%、ALT 78、AST 65、肝臟 fibroscan F2。診斷為 MASH。

處置： - GLP-1 RA（semaglutide）為合理首選 — 體重 + MASH 雙益（ESSENCE 2024 Grade A） - 或 tirzepatide（體重降幅最大 + 早期 MASH 數據） - TZD（pioglitazone）— 也有 NAFLD benefit（但體重 + HF 風險評估） - 體重管理目標 ≥ 7-10% - 戒酒 / 限酒 - 監測肝功能 + fibroscan 每 6-12 月

2.6.6 Case 6：老人多共病 T2DM polypharmacy

Stem：80 歲女，T2DM 20 年，HF NYHA II、CKD eGFR 28、骨鬆（hip Tscore -3.0）、輕度認知障礙、住安養中心。

處置： - HbA1c 目標放寬 < 8% - 移除 SU（特別 glibenclamide）→ 改 DPP-4i（linagliptin，腎不調量） - SGLT2i：eGFR 28 邊緣 → 慎評估；finerenone 同邊界 - GLP-1 RA dulaglutide（每週一次）— 改善遵藥率 - 跌倒風險：簡化 regimen + 衛教家屬 - 骨鬆：denosumab / zoledronic acid（依 eGFR） - 多專科 + 家屬參與決策

2.6.7 Case 7：T2DM 圍手術期 SGLT2i 處置

Stem：62 歲 T2DM 男性，empagliflozin + metformin，下週擇期 cholecystectomy。

處置： - 術前 3 天停 SGLT2i（empagliflozin） - 連續測 BG → 必要時用胰島素橋接 - 術中 IV insulin 或維持 metformin（依 NPO 時程） - 術後恢復條件：穩定 + 進食正常 + 無 sepsis → 恢復 SGLT2i - 監測 ketone + euglycemic DKA 警覺

2.6.8 Case 8：T2DM 共病甲狀腺自體免疫（罕但需想到）

Stem：35 歲女性 T2DM 5 年，最近疲倦、體重升、便秘。HbA1c 7.0% 控制中。

鑑別： - T2DM 共病自體免疫不像 T1D 高，但仍需想到 Hashimoto / Graves’ - 篩 TSH + anti-TPO - 結果：TSH 12, anti-TPO（+）→ 確診 Hashimoto with hypothyroidism - 補 levothyroxine 50 mcg/d（女、< 50 歲、無 CV 史 → 標準起手）

2.6.9 Case 9：兒童青少年 T2DM（罕見但增加）

Stem：14 歲男孩，BMI 32、acanthosis nigricans，HbA1c 7.8%、抗體陰性、C-peptide 高。

處置： - 確診兒童 T2DM - Metformin（ADA 對 ≥ 10 歲核可）500 mg po bid - 生活型態：飲食 + 運動 + 體重管理 - 心理輔導（青少年情緒） - 共病篩：高血壓、血脂、NAFLD - 升級藥物：HbA1c 仍未達 → liraglutide（青少年 ≥ 10 歲適應症） - 健保條件評估

2.7 6. Pearls（13 條）

① 「Metformin 自動 first-line」是過時觀念 — 2024+ ADA / DAROC 已是共病導向。fellow 不要再背 metformin = 永遠第一線。

② SGLT2i 三大致命副作用： - Euglycemic DKA（圍手術期 / 急性病停藥） - Fournier gangrene（會陰壞死性筋膜炎，極罕但致命） - 嚴重脫水（老人警覺）

③ GLP-1 RA + tirzepatide 的 MTC 黑框 — MEN2 / 家族 MTC 史禁用（rodent thyroid C-cell hyperplasia 訊號；人類證據弱但 caution）。

④ TZD（pioglitazone）的 3 大警告 — 心衰（黑框，NYHA III/IV 禁）、骨折（女）、膀胱癌訊號（FDA 2011 → 2016 部分解除）。

⑤ DPP-4i 中 saxagliptin 心衰風險（SAVOR-TIMI 2013） — HF 病人避免。其他 DPP-4i 沒這個訊號。

⑥ Linagliptin 不需腎功能調量（多肝代謝）— 老人 / CKD 友善。其他 DPP-4i 都需依 eGFR 減量。

⑦ U-500 insulin 是 5 倍濃度 — 嚴重 IR / 每日需 > 200 U 用；錯誤劑量 → 死亡風險，要寫清楚 U-100 vs U-500。

⑧ Insulin icodec（每週一次基礎） — 2024 FDA / EMA 核可成人 T2D；T1D 數據混雜（低血糖風險升），DAROC 2026 T1DM 指引明列兒童角色未確定（cross-ref Ch 1）。

⑨ Aspirin primary prevention 已退場（2018 ASCEND, ARRIVE, ASPREE 三大試驗）— ADA / DAROC / ESC 都不再例行。Secondary prevention 仍用。

⑩ Statin 不可加 fibrate / niacin / omega-3 期待 CV 加成 — 多個試驗 negative；2024+ DAROC 與 ADA 都明列。例外：嚴重 hypertriglyceridemia（> 500 mg/dL）為避免胰臟炎可加 fibrate。

⑪ Finerenone vs spironolactone：前者 non-steroidal、心腎雙益（FIDELIO/FIGARO）、不影響 androgen；後者 steroidal、女性化乳房 / 性慾下降。T2DM-CKD 選 finerenone。

⑫ 2024 第 16 章骨鬆健保調整 — DAROC 2022 → 2024 update 含台灣健保 DXA / 骨鬆藥物給付擴大。fellow 看到「FRAX ≥ 20%」門檻要會聯想健保條件。

⑬ Inpatient sliding scale 不建議單用 — 2022 DAROC + ADA 都明列。住院 BG ≥ 180 → basal + correction，不只 sliding scale。

2.8 7. MCQ（25 題）

2.8.1 Q1

DAROC 2022 T2DM 指引中，下列何者不屬於 T2DM 病生理「八重奏」之一？

  1. β cell 分泌缺陷
  2. 胰島素阻抗
  3. 中樞食慾調控異常
  4. 自體免疫破壞 β cell
  5. 腸道糖吸收升高（SGLT 上調）
答案 D。自體免疫破壞 β cell 為 T1D 機轉。八重奏為 T2DM 機轉。

2.8.2 Q2

下列何者不符合糖尿病前期診斷？

  1. FBS 110
  2. OGTT 2hr 165
  3. HbA1c 6.0%
  4. 隨機 BG 250 + 高血糖症狀
  5. FBS 120 + HbA1c 5.9%
答案 D。已達 T2DM 診斷（隨機 BG ≥ 200 + 症狀）。其餘為前期。

2.8.3 Q3

70 歲老人 T2DM、多共病、HF、預期壽命 5 年，最合理 HbA1c 目標為？

  1. < 6.5%
  2. < 7.0%
  3. < 7.5%
  4. < 8.0%
  5. 越低越好
答案 D。多共病老人 + 預壽中 → 8.0%；強調避免低血糖。

2.8.4 Q4

55 歲 T2DM、PCI 6 月、HbA1c 8.0%、eGFR 60、BMI 28、UACR 25。最合理 first-line 藥物組合？

  1. Metformin alone
  2. Metformin + SU
  3. Metformin + DPP-4i
  4. Metformin + SGLT2i 或 GLP-1 RA
  5. Insulin only
答案 D。ASCVD 已知 → SGLT2i 或 GLP-1 RA 強建議。

2.8.5 Q5

擇期手術前，T2DM 病人正在用 empagliflozin。應提前停藥多久？

  1. 1 天
  2. 2 天
  3. 3 天
  4. 5 天
  5. 不需停
答案 C。SGLT2i 術前 3 天停藥防 euglycemic DKA。

2.8.6 Q6

下列關於 SGLT2i 的敘述何者錯誤？

  1. HFrEF 與 HFpEF 都有 benefit
  2. 可降低 DKD 進展
  3. eGFR < 20 仍可使用
  4. Fournier gangrene 為罕見但致命副作用
  5. 圍手術期需停藥
答案

C。SGLT2i eGFR > 20（2024）。

注意：原本 ≥ 30 → 2022/2023 降至 ≥ 25 → 2024 降至 ≥ 20。但 < 20 不建議。

2.8.7 Q7

GLP-1 RA 黑框警告為？

  1. 心衰
  2. 膀胱癌
  3. Medullary thyroid carcinoma
  4. 嚴重 hepatotoxicity
  5. Stevens-Johnson syndrome
答案 C。MTC 黑框（rodent C-cell signal）；MEN2 / 家族 MTC 禁用。

2.8.8 Q8

下列關於 tirzepatide 何者正確？

  1. 純 GLP-1 RA
  2. GIP + GLP-1 dual agonist
  3. HbA1c 降幅約 0.5%
  4. 體重降幅 < 5%
  5. 只 SC 每日一次
答案 B。GIP + GLP-1 dual；HbA1c 降 1.5-2.5%、體重 15-22%；SC 每週一次。

2.8.9 Q9

2024 DAROC 第 21 章更新，住院 T2DM 一般 BG 目標為？

  1. 80-110
  2. 100-140
  3. 110-180
  4. 140-180
  5. 180-220
答案 D。一般住院 140-180；嚴選嚴格者 110-140。

2.8.10 Q10

下列關於糖尿病足分級何者正確？

  1. ABI < 0.6 已需緊急血管專科
  2. 趾血壓 < 100 mmHg 為嚴重缺血
  3. 足背動脈 Doppler 單相波 = 嚴重缺血
  4. Wagner 分級 1 已需多專科
  5. 一律需立即截肢
答案 C。ABI < 0.4、趾 < 50、Doppler 單相 / 無波 = 嚴重缺血。

2.8.11 Q11

糖尿病疫苗建議何者錯誤？

  1. 流感每年
  2. Shingrix 帶狀皰疹 ≥ 50 歲 2 劑
  3. PCV13 + PPSV23 串接
  4. Hepatitis B 一律不建議
  5. RSV 60 歲以上糖尿病肥胖建議
答案 D。B 肝未感染 / 未接種者建議。糖尿病為 B 肝高危族群之一。

2.8.12 Q12

DPP-4i 中下列何者最常需要評估 HF 風險？

  1. Sitagliptin
  2. Linagliptin
  3. Saxagliptin
  4. Vildagliptin
  5. Alogliptin
答案 C。Saxagliptin（SAVOR-TIMI 2013）→ HF hospitalization 增加。HF 病人避免。

2.8.13 Q13

下列關於 finerenone 何者錯誤？

  1. Non-steroidal MRA
  2. 直接降血糖 1-2%
  3. 降 MACE + 腎事件
  4. FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD 為主要 trial
  5. 健保給付：T2DM-CKD eGFR > 25 + UACR > 30
答案 B。Finerenone 不直接降血糖；其機轉為心腎保護。

2.8.14 Q14

T2DM 病人嚴重 IR + 每日胰島素 > 200 U，最合理選項為？

  1. 減量 insulin
  2. 加 SU
  3. 改 U-500 insulin 或 加 tirzepatide
  4. 加 acarbose
  5. 換 NPH
答案 C。U-500（5x 濃度）或 tirzepatide（高 HbA1c 降幅 + 高體重降）為合理選項。

2.8.15 Q15

下列何者不為 T2DM 老年人優先選擇？

  1. Glibenclamide
  2. Linagliptin
  3. Dulaglutide
  4. Empagliflozin（低劑量）
  5. Metformin（eGFR > 30）
答案 A。Glibenclamide 老人禁用 / 避免（低血糖風險高）。

2.8.16 Q16

14 歲 T2DM 男孩，BMI 32、HbA1c 8%、無共病。最合理 first-line？

  1. Insulin
  2. Metformin
  3. DPP-4i
  4. SGLT2i
  5. Liraglutide
答案 B。兒童青少年 T2DM ≥ 10 歲 → metformin first-line（ADA / FDA 核可）。

2.8.17 Q17

下列何種狀況不支持 KPD（ketosis-prone T2DM）診斷？

  1. BMI 32
  2. 抗體 panel 陰性
  3. Stim C-peptide 1.5 ng/mL
  4. 急性 DKA 表現
  5. 抗體 panel 全陽性
答案 E。抗體陽性 → 偏 T1D；KPD 通常抗體陰性 + C-peptide 較高（vs T1D）。

2.8.18 Q18

住院 T2DM 一般病房，下列何者不符合 2022 DAROC 建議？

  1. HbA1c 3 月內未查 → 入院補做
  2. BG ≥ 180 → 開始 insulin
  3. 長期單用 sliding scale 為標準作法
  4. 進食正常者：basal + 三餐前 + correction
  5. 一般 BG 目標 140-180
答案 C。不建議單用 sliding scale（住院長期）。應 basal + correction 為主。

2.8.19 Q19

T2DM-NAFLD（MASH）治療，下列何者最具「體重 + MASH」雙益處？

  1. Insulin glargine
  2. Sitagliptin
  3. Semaglutide
  4. Acarbose
  5. Glimepiride
答案 C。Semaglutide ESSENCE 2024 → MASH benefit Grade A。GLP-1 RA / tirzepatide 都具雙益。

2.8.20 Q20

2024 DAROC ch16（骨鬆）更新提到下列何者？

  1. T-score ≤ -2.0 已可診骨鬆
  2. FRAX 10-yr 主要骨折風險 ≥ 20% 治療
  3. T2DM 骨折風險完全可用 T-score 預測
  4. TZD 為骨鬆首選
  5. Healthy lifestyle 不重要
答案 B。T-score ≤ -2.5 = 骨鬆；FRAX ≥ 20%（主要）/ ≥ 3%（髖）治療。T2DM 骨折風險 T-score 可能正常但骨質脆（C 錯）。

2.8.21 Q21

下列何者為 T2DM aspirin secondary prevention 的適應？

  1. 50 歲健康 T2DM 無 CV 病史
  2. 60 歲 T2DM 高 CV 風險、無 ASCVD
  3. MI / stroke 後 T2DM
  4. 75 歲老人 T2DM
  5. 懷孕 T2DM
答案 C。Secondary prevention（已知 ASCVD 事件後）= aspirin 仍標準。Primary prevention 已不例行（ASCEND/ARRIVE/ASPREE 2018）。

2.8.22 Q22

下列何者不為 SGLT2i 合理 indication（2024）？

  1. HFpEF（無 DM）
  2. DKD（T2DM）
  3. HFrEF（無 DM）
  4. 透析病人
  5. 慢性腎臟病無 DM
答案 D。透析病人 SGLT2i 不適用（DAPA-CKD / EMPA-Kidney 都排除透析）。其他 indication 都已驗證。

2.8.23 Q23

下列關於 T2DM 病人懷孕計畫的處置，何者錯誤？

  1. HbA1c 目標 < 6.0-6.5%
  2. Statin 必停
  3. ACEi/ARB 換 labetalol / nifedipine
  4. Metformin 一律不可用於懷孕
  5. 葉酸 5 mg/d 起 3 個月
答案 D。Metformin 在 GDM / T2DM 懷孕可考慮（可能跨胎盤但目前認為安全；NICE / ADA 接受）。Statin / ACEi/ARB 必停。

2.8.24 Q24

T2DM-CKD eGFR 28、UACR 60、SGLT2i + ACEi 已用，下列何者最合理加上？

  1. Spironolactone
  2. Eplerenone
  3. Finerenone
  4. Hydrochlorothiazide
  5. 不需再加
答案 C。Finerenone（eGFR > 25 + UACR > 30 給付符合）。心腎雙益 + 不影響 androgen。

2.8.25 Q25

下列何者不屬 2022 修訂感染疫苗建議？

  1. 流感每年
  2. Shingrix 2 劑
  3. PCV + PPSV23 串接
  4. BCG 例行接種
  5. B 肝未接種者建議
答案 D。BCG 不在 T2DM 例行疫苗。

2.9 8. Reference + Cross-ref

2.9.1 主指引

  • DAROC 2022 第 2 型糖尿病臨床照護指引
    • PDF: ~/claudecode/knowledge/guidelines/daroc/51_2022第2型糖尿病臨床照護指引/11103指引_v6-2_all(內文).pdf
    • Core slide: 2022 DAROC T2DM guideline-core slide.pdf
  • 2024 ch15 糖尿病足更新：~/.../64_*/1130626_15章更新_v4.pdf
  • 2024 ch16 骨質疏鬆更新：~/.../64_*/1130528_16章更新_v2.pdf
  • 2024 ch21 住院血糖更新：~/.../64_*/2022指引_ch21(0301)_更新.pdf
  • 2022 感染疫苗修訂：~/.../53_*/2022...感染與疫苗注射建議修訂_電子檔.pdf

2.9.2 國際對照

  • ADA 2026 Standards of Care（17 sections）
  • NICE NG28 Type 2 Diabetes in Adults（2024 update）
  • EASD-ADA Consensus Report 2022（共病導向 algorithm）

2.9.3 Cross-ref Williams Bible 15e

  • Williams Bible Ch 33 — T2DM Insulin Resistance & Pathophysiology
  • Williams Bible Ch 34 — T2DM Therapeutics（國際版 13 類藥完整）
  • Williams Bible Ch 38 — DM Complications
  • Williams Bible Ch 41 — Lipid Disorders

2.9.4 Cross-ref 本書其他章節

  • Ch 1 — DAROC 2026 T1DM（T1D vs T2D 對比）
  • Ch 3 — DAROC 2024 DKD（CKD with T2DM 詳細處置）
  • Ch 4 — DAROC 2023 孕期糖尿病
  • Ch 5 — 2025 配方共識
  • Ch 6 — CGM/CSII 指引
  • Ch 7 — DAROC 2023 血脂
  • Ch 8 — 2025 台灣血脂共識（9 學會）
  • Ch 9 — 重要試驗整理（72 篇 RCT）
  • Ch 10 — 2024 第 2 型年鑑
  • Ch 12 — 2019 老年 DM 手冊
  • Ch 13 — 周邊神經病變
  • Ch 14 — GDM 認證課程
  • Ch 17 — COVID-19 糖尿病照護
  • Ch 19 — 駕駛安全
  • Ch 20 — RSV 疫苗

💡 fellow 自學提示：本章為特大章 — 第一輪掃 22 key points + 必背數字總表；第二輪深讀 12 類藥 + 共病演算法；考前回 25 MCQ 即可。

Chapter 2 完。Round 2 of 26.