Chapter 19 Chapter 19 — CSEM/DAROC Update on the DAROC Diabetes Care Guidelines 2020（FJEM 2021）
📅 最後更新：2026-04-30（v0.3 重寫 — 依 FJEM 2021 Vol 12 No 1 Tien KJ et al. 真實 paper 改寫，補完 CV outcome trial 證據與 cardio-renal risk 定義） 📦 Tier：短-中章（FJEM 2021 commentary / 5 頁 paper / DAROC 2020 update 重點） 📚 主軸：DAROC 2020 對 2018 版三大修訂 — (1) A1c ≥ 7.5% 或 ≥ 1.5% 高於個人化目標即起始合併治療（cut-point 從 8.5% 下調到 7.5%）；(2) 依 cardio-renal risk + comorbidity 個別化選藥；(3) 更新 SGLT2i / GLP-1 RA / DPP4i 器官保護證據
本章定位：fellow 看 DAROC 主指引（cross-ref ch02 T2DM）的補充歷史脈絡；2020 update commentary 的 evidence base + 演算法變動；今天讀仍對 fellow 理解「為什麼台灣指引在 2020 跳過 metformin 單治療階段」有幫助。
19.1 0. 章首速覽
一句話：DAROC 2020 update 把台灣 T2DM 治療演算法從「單藥起始 → 失控加第二藥」改成「依 A1c + cardio-renal risk 個別化早期合併治療」——這是 fellow 在 2020-2026 看到「不只看 A1c 還要看心腎共病選藥」的指引依據。
適用對象：內分泌新陳代謝 fellow、家醫科 / 內科 T2DM 主治、藥師 / 衛教師、政策制定者了解台灣指引演進。
讀完本章你會知道：
- 為何 cut-point 從 8.5% 下調到 7.5%（VERIFY trial + ABC survey 達標率僅 42.2%）
- Cardio-renal risk + comorbidity 4 條件
- SGLT2i 三大 CV outcome trial（EMPA-REG / CANVAS / DECLARE）+ DAPA-HF + CREDENCE
- GLP-1 RA 七試驗 meta-analysis（ELIXA/LEADER/SUSTAIN-6/EXSCEL/Harmony/REWIND/PIONEER 6）
- DPP4i 對蛋白尿的腎保護證據
- 此 update 與 ch02（DAROC 2022 T2DM）+ ch09（2025 9 學會血脂共識）的演進關係
19.2 1. Key Points（10 點）
① 2020 update 三大修訂：(a) cut-point for combination therapy 從 8.5% 下調到 7.5% 或 ≥ 1.5% 高於個人化目標；(b) 依 cardio-renal risk + comorbidity 個別化選藥；(c) 更新 SGLT2i / GLP-1 RA / DPP4i 器官保護證據。
② VERIFY trial（5 年 RCT）：vildagliptin + metformin early combination vs metformin monotherapy → glycemic durability 顯著較好；初診斷 T2DM 早期合併治療延長 time to treatment failure。
③ 支持下調 cut-point 的觀察：(a) Paul SK et al. UK retrospective — delayed intensification 1 年 + 持續高血糖 → MI 67% / stroke 51% / HF 64% / 大血管事件 62% 風險升；(b) KPNC cohort — 初診斷 T2DM 立即積極治療對長期 complication / mortality 有保護；(c) 台灣 ABC（A1c/BP/cholesterol）survey 2018 達標率僅 42.2% → 急需提升。
④ Cardio-renal risk 4 條件（DAROC 2020 endorse ADA）： - (1) Established ASCVD - (2) 年齡 ≥ 55 歲 + 冠脈 / 頸動脈 / 下肢動脈狹窄 > 50% 或 LVH - (3) HF（特別是 HFrEF，LVEF < 45%） - (4) CKD（eGFR 30-60 mL/min/1.73 m² 或 UACR > 30 mg/g，特別是 UACR > 300 mg/g）
⑤ SGLT2i 心血管 outcome meta-analysis（EMPA-REG / CANVAS / DECLARE-TIMI 58）： - CV death + HF hospitalization：HR 0.77（23% 風險降） - 腎進展：HR 0.55（45% 風險降） - 效益不論有無 ASCVD / HF history - 2020 update 升級「強建議」用於 HF + CKD
⑥ DAPA-HF trial（HFrEF in T2DM 與否）：dapagliflozin vs placebo - NYHA II-IV + LVEF ≤ 40% - HF 惡化 / CV 死亡 HR 0.74（26% 風險降） - T2DM + 非 T2DM 都有效 - 為 SGLT2i 跨入 HF 領域的關鍵 RCT
⑦ CREDENCE trial（DKD primary endpoint）：canagliflozin vs placebo - T2DM + eGFR 30-90 + UACR 300-5000 - 都已 RAS blocker 治療 - 主結局 30% 風險降 - 2.62 年 median 追蹤 - 為 SGLT2i 在 DKD 的首支腎結局 RCT
⑧ GLP-1 RA 七試驗 meta-analysis（ELIXA/LEADER/SUSTAIN-6/EXSCEL/Harmony Outcomes/REWIND/PIONEER 6）： - Composite kidney outcome（new-onset macroalbuminuria/eGFR decline/ESRD/腎死亡）17% 風險降（HR 0.83, p < 0.0001） - 主要因 albuminuria 減少 - 2020 update 將 GLP-1 RA 腎保護證據升級為「主要 in albuminuria reduction」
⑨ DPP4i 腎效益（Bae et al. meta-analysis）：DPP4i 顯著減少 albuminuria 發生 / 進展 vs placebo / 其他 antidiabetic；2020 update 同樣升級為「mainly in albuminuria reduction」（注意 saxagliptin 例外：FDA HF 警語）。
⑩ 本 update 對 fellow 的 take-home：(a) 看 cardio-renal risk 才選藥不只看 A1c；(b) 早期合併治療（A1c ≥ 7.5%）取代「單藥失敗才加」；(c) ABC 達標率僅 42% → 提示積極多面向治療必要；(d) DAROC 2022 ch02 在此 update 基礎上進一步演化為共病導向 + 18 章框架，本章為承先啟後的歷史節點。
19.3 2. 必背數字總表
19.3.1 2.1 Combination therapy cut-point
| 版本 | Cut-point |
|---|---|
| DAROC 2018 | A1c ≥ 8.5% |
| DAROC 2020 update | A1c ≥ 7.5% 或 ≥ 1.5% 高於個人化目標 |
| ADA / CDA | ≥ 1.5% 高於目標（同向） |
| AACE / ACE / IDF / KDA | A1c ≥ 7.5% |
19.3.2 2.2 Cardio-renal risk 4 條件（DAROC 2020）
| 條件 | 細節 |
|---|---|
| Established ASCVD | MI / stroke / PAD / 已介入 |
| Age ≥ 55 + macrovascular | 冠脈 / 頸動脈 / 下肢狹窄 > 50% 或 LVH |
| HF | 特別 HFrEF（LVEF < 45%） |
| CKD | eGFR 30-60 或 UACR > 30，特別 > 300 |
19.3.3 2.3 三大 CV/HF/Renal RCT
| Trial / Meta | 藥物 | 主結局 HR / RR |
|---|---|---|
| EMPA-REG/CANVAS/DECLARE Meta | SGLT2i | CV death + HF hosp HR 0.77；renal HR 0.55 |
| DAPA-HF | Dapagliflozin | HF worsening + CV death HR 0.74 |
| CREDENCE | Canagliflozin (DKD) | Primary outcome 30% 風險降 |
| 7-trial GLP-1 RA Meta | ELIXA/LEADER/etc. | Composite kidney HR 0.83 |
| DPP4i Meta（Bae et al.） | DPP4 inhibitors | Albuminuria 進展 顯著降 |
19.4 3. 治療演算法（依 DAROC 2020 update 簡述）
- 新診斷 T2DM → metformin first-line（若 not contraindicated）
- 若 A1c ≥ 7.5% 或 ≥ 1.5% 高於個人化目標（起始即合併）：
- 評估 cardio-renal risk + comorbidity → 對應加藥
- ASCVD established / Age ≥ 55 + macrovasc / HF / CKD → 優先 SGLT2i（CV / HF / 腎保護）或 GLP-1 RA（CV + 腎 / 體重）
- 無共病 + 體重關注 → GLP-1 RA / SGLT2i
- 無共病 + cost-sensitive → DPP4i / SU
- 第二步（target 仍未達）：依 mechanism 補第三藥；同時治療 BP / lipid / 體重 / smoking
- 完整 lifestyle：飲食 + 運動 + 戒菸 + 體重控制 + 衛教（ABC 達標關鍵）
- 特殊族群：高齡（cross-ref ch13）、CKD（ch03）、孕期（ch04）、住院血糖（ch15 COVID-19 補充章）
- 追蹤：每 3-6 月 A1c + 共病評估（cardio-renal risk 動態）+ 衛教
19.5 4. Cases（fellow 自學模擬，3 例）
19.5.1 Case 1：新診斷 T2DM + ASCVD（早期合併 SGLT2i）
55 歲男性，新診斷 T2DM，A1c 8.2%、BMI 28、過去 MI s/p PCI 1 年前服 statin + DAPT、eGFR 75、UACR 80。
處置： - Established ASCVD + A1c ≥ 7.5% → metformin + SGLT2i 起始（empagliflozin 10 mg QD） - 加碼戒菸 / 飲食 / 運動衛教 - 3 個月後 A1c 7.0 + UACR 50 + BP / lipid 達標 → 持續 - DAROC 2020 update：早期合併 + cardio-renal 導向選藥即典型情境
19.5.2 Case 2：新診斷 T2DM + HFrEF（DAPA-HF 適應）
68 歲女性，新診斷 T2DM A1c 7.8、HFrEF（LVEF 32%、NYHA II）、eGFR 65。
處置： - HF + A1c ≥ 7.5% → metformin + dapagliflozin 10 mg QD（DAPA-HF 適應） - 同時 GDMT for HFrEF：ACEi/ARNI + BB + MRA + diuretic - 3 月 A1c 7.2 + NYHA I + LVEF 維穩定 → 持續 - 注意 SGLT2i 起始可能短暫 eGFR dip（5-10%），可逆 + 後續穩定
19.5.3 Case 3：新診斷 T2DM + CKD UACR 高（CREDENCE 適應）
62 歲男性，T2DM 5 年、A1c 8.0、eGFR 45、UACR 600（DKD G3aA3）、已 RAS blocker。
處置： - CKD + 高 UACR + A1c ≥ 7.5% → metformin（劑量依 eGFR 調，eGFR 45 可用）+ canagliflozin 100 mg QD（CREDENCE 適應） - 加 SGLT2i 預期 30% 主結局風險降 - 3 月 A1c 7.0 + UACR 350 + eGFR 47（小 rebound 後穩）→ 持續 - 1 年後 UACR 持續降 + eGFR 維 45 → 預後改善
19.6 5. Pearls（6 條）
① 「2020 cut-point 下調的故事」：以往 8.5% 才合併、結果延誤治療 → 1 年延誤 = MI/stroke/HF 風險升 50-67%（Paul SK 數據），這是把 cut-point 拉低到 7.5% 的核心 evidence。
② SGLT2i 跨領域 expansion：2015 EMPA-REG 開頭 CV → 2019 DAPA-HF 跨入 HF（不論 T2DM）→ 2019 CREDENCE 跨入 DKD primary renal endpoint → 2020 update 把這些 evidence 整合進演算法強建議。
③ GLP-1 RA 腎保護「mainly in albuminuria reduction」：要記得 GLP-1 RA 的 renal benefit 主要是 albuminuria 降，eGFR 退化保護證據較弱（FLOW trial 2024 後較強）；fellow 跟病人解釋 expectation 要區分。
④ Saxagliptin 在 DPP4i 中是 HF 警語特例——SAVOR-TIMI 53 trial 顯示 saxagliptin 增加 HF hospitalization 風險；其他 DPP4i（sitagliptin/linagliptin/vildagliptin）無此問題；fellow 開立要記得避 HF 病人使用 saxagliptin。
⑤ DPP4i 腎保護不要過度推銷：相比 SGLT2i / GLP-1 RA 的 robust 心腎保護，DPP4i 主要是 albuminuria 減少 + glycemic 控制；不會降 MACE / HF / 大血管事件；fellow 給病人選藥時要正確分類證據強度。
⑥ 2018 → 2020 → 2022 三版演進：fellow 看 ch02（DAROC 2022）時，理解 2020 update 是承先啟後的橋樑——把 2018 metformin-centric 線性流程，改成 2022 cardio-renal risk + comorbidity-driven 個別化框架的核心轉變。
19.7 6. MCQ（8 題）
19.7.1 Q1
DAROC 2020 update 起始合併治療 cut-point？
- A. A1c ≥ 6.5%
- B. A1c ≥ 7.5% 或 ≥ 1.5% 高於個人化目標
- C. A1c ≥ 8.5%
- D. A1c ≥ 9.5%
- E. A1c ≥ 10%
Ans: B 解析：2020 update 從 8.5% 下調到 7.5%，與 ADA / AACE / IDF / KDA 同向；evidence 為 VERIFY trial 早期合併較好 + Paul SK delayed intensification 風險。
19.7.2 Q2
Cardio-renal risk 4 條件最不適切？
- A. Established ASCVD
- B. 年齡 ≥ 55 + 冠脈 / 頸動脈 / 下肢狹窄 > 50% 或 LVH
- C. HF（特別 HFrEF）
- D. CKD（eGFR 30-60 或 UACR > 30）
- E. 腦中風 family history
Ans: E 解析：DAROC 2020 cardio-renal risk 4 條件為 ASCVD / age + macrovascular / HF / CKD；family history 不在條件中（雖然是廣義 risk factor）。
19.7.3 Q3
EMPA-REG / CANVAS / DECLARE meta-analysis SGLT2i CV death + HF hospitalization HR？
- A. 0.50
- B. 0.77（23% 風險降）
- C. 0.92
- D. 1.05
- E. 1.20
Ans: B 解析：HR 0.77；23% 風險降；renal HR 0.55 = 45% 風險降。
19.7.4 Q4
DAPA-HF trial 主要族群？
- A. T2DM + 無 HF
- B. NYHA II-IV + LVEF ≤ 40%（不論 T2DM）
- C. 純 HFpEF
- D. 純 CKD
- E. ASCVD primary prevention
Ans: B 解析：DAPA-HF 收 HFrEF（LVEF ≤ 40% NYHA II-IV）不論 T2DM 與否；HR 0.74 worsening HF / CV death；為 SGLT2i 跨入 HF 領域關鍵。
19.7.5 Q5
CREDENCE trial 收人標準最不適切？
- A. T2DM
- B. eGFR < 30 mL/min/1.73m²
- C. UACR 300-5000 mg/g
- D. 已 RAS blocker 治療
- E. 主結局 30% 風險降
Ans: B 解析：CREDENCE 收 eGFR 30-90（不是 < 30）；UACR 300-5000；已 RAS blocker；canagliflozin vs placebo 主結局 30% 降。
19.7.6 Q6
GLP-1 RA 7 試驗 meta-analysis composite kidney outcome HR？
- A. 0.50
- B. 0.83（17% 風險降）
- C. 0.95
- D. 1.10
- E. 1.30
Ans: B 解析：HR 0.83；17% 風險降；主要 mechanism 為 albuminuria 減少。
19.7.7 Q7
DPP4i 腎保護證據最正確？
- A. 顯著降 MACE
- B. 顯著降 HF hospitalization
- C. 主要降 albuminuria 進展
- D. 顯著降 ESRD 進展
- E. 腎保護等同 SGLT2i
Ans: C 解析：DPP4i 腎保護主要在 albuminuria 減少（Bae et al. meta-analysis）；無 robust MACE / HF 保護；saxagliptin 反而增 HF hospitalization。
19.7.8 Q8
2020 update fellow 重要 take-home 最不適切？
- A. 看 cardio-renal risk 才選藥
- B. 早期合併（A1c ≥ 7.5%）
- C. ABC 達標率僅 42% → 多面向治療
- D. DAROC 2022 ch02 在此基礎上演化為共病導向
- E. metformin 已被 SGLT2i 取代為一線
Ans: E 解析：metformin 仍是 first-line（不 contraindicated 時）；SGLT2i / GLP-1 RA 為 cardio-renal risk 病人「合併」加藥，不取代 metformin；DAROC + ADA 都同向。
19.8 7. Reference + Cross-ref
19.8.1 7.1 來源 paper
- Tien KJ et al. (2021). Update on the DAROC Clinical Practice Guidelines for Diabetes Care - 2020. Formos J Endocrinol Metab 12: 05-09. https://doi.org/10.6856/FJEM.202106_12(1).0002
- 原 PDF 從 CSEM
journal/list.asp公開區下載（Vol 12, No 1, Jun 2021，免登入）
19.8.2 7.2 Cross-ref 到 v0.3 章節
- 與 ch02（DAROC 2022 T2DM）：本 update 為 ch02 的承先啟後 evidence base；ch02 在此 update 基礎上 + 2024 ch15+16+21 三章 update 進化至完整框架
- 與 ch03（DKD）：CREDENCE evidence 在 DKD 章節整合
- 與 ch07（DAROC 血脂）/ ch09（2025 9 學會血脂共識）：cardio-renal risk 中 lipid 管理橋接
- 與 ch11（年鑑）/ ch12（ATTD）：年鑑歷年 RCT 統整 + ATTD 跨年資訊回顧
- 與 ch20（CSEM Biosimilar Insulin）/ ch21（CSEM 2015 DM Care）：CSEM 系列糖尿病 commentary 群