Chapter 27 Chapter 27 — 2023 CSEM 甲狀腺介入治療新知專刊
📅 最後更新：2026-04-30（v0.2 新增章 — CSEM 2023 甲狀腺介入治療新知納入） 📦 Tier：中章（76 頁 / 4 大章 / 涵蓋超音波導引 + 3 種消融工具 + 5 個臨床應用 + 併發症） 📚 主軸：射頻消融 RFA / 微波消融 MWA / 酒精消融 PEI 三大工具、移動消融 moving shot 為甲狀腺專用技巧、Hydrodissection 用 5% 葡萄糖（不用 NS）、動脈優先 vs 邊緣靜脈消融、體積減少率 VRR ≥ 50% 為治療成功、適應症：良性結節 / 微小乳突癌 PTMC / 淋巴結局部復發
本章定位：fellow 必看，2023 CSEM 出版的台灣首本甲狀腺介入治療專刊；本書以該專刊（劉鳳炫理事長督導、施翔蓉甲狀腺委員會主委）為主軸，搭配 KSThR 2012 韓國甲狀腺放射學會專家共識 + 2018 update + 2024 ATA Thermal Ablation guideline。
27.1 0. 章首速覽
一句話：甲狀腺消融是 fellow「找對適應症（不是每個結節都該消）+ 用對技巧（甲狀腺只能 moving shot 不能 fixed electrode）+ 預防 recurrent laryngeal nerve injury」三件事的綜合考驗——適應症錯了等於做不必要的處置、技巧錯了傷神經 / 血管 / 食道。
適用對象：內分泌新陳代謝 fellow、放射科介入醫師、頭頸外科會診、甲狀腺超音波檢查者、處置疑難甲狀腺結節 / 復發甲狀腺癌的多科團隊。
讀完本章你會知道：
- 何時可考慮消融、何時不該消融
- 三大消融工具（RFA / MWA / PEI）原理 + 適合情境
- 甲狀腺專用技巧：moving shot、trans-isthmic approach、hydrodissection
- 體積減少率 VRR 評估標準
- 併發症排序：聲音改變 → 出血 → 燒傷 → 結節破裂 → 食道穿孔（罕見）
- 微小乳突癌（PTMC）消融 vs 主動監測 vs 手術三選一決策
27.2 1. Key Points（10 點）
① 甲狀腺消融三大工具：(a) 射頻消融 RFA 460 kHz 交流電、最常用、5-100 W；(b) 微波消融 MWA 915/2450 MHz、適合大結節（消融體積大）；(c) 酒精消融 PEI（純囊性 / 囊性主導結節為主）。
② 甲狀腺消融適應症（依 KSThR 2018）：良性結節有壓迫症狀（吞嚥困難 / 喘 / 頸前異物感）/ 影響外觀 / 病人焦慮 / 復發性囊腫；惡性 → 微小乳突癌（PTMC，有限度，需 multidisciplinary 討論）/ 局部復發甲狀腺癌淋巴結（已手術 + 不適合再手術）。結節大小不是絕對 criteria，2 cm 以下也可消（影響美觀 / 焦慮）。
③ 不適合消融的情境：細胞學未確定（Bethesda III/IV/V）→ 應先粗針切片或手術；高風險 cytology（Bethesda VI 確定癌）→ 手術為主；解剖位置危險（緊貼 RLN / 食道 / 大血管）；患者凝血不全 / 心律不整 / 配合度差。
④ 甲狀腺專用技巧 — moving shot technique：與肝臟 fixed-electrode 不同，甲狀腺結節呈橢圓 / 外生 / 緊鄰重要構造 → 必須 moving shot，將結節分為多個小消融單位逐一處理；針尖先深後淺，從結節最深 / 遠端開始，邊消融邊回拉避高回音氣泡擋住監測。
⑤ Trans-isthmic approach：消融針從甲狀腺峽部中線橫向進針，兼顧（a）距 RLN 安全距離、（b）正常甲狀腺組織夾住針身、患者咳嗽 / 講話時針不大幅移動、（c）防消融組織液立即接觸甲狀腺包膜。
⑥ Hydrodissection 用 5% 葡萄糖不用 NS：在結節與重要構造（總頸動脈 / 迷走神經 / RLN / 食道）間注入隔熱障礙；NS 為離子液體會導電，RFA 中會擴大消融區域；5% glucose 為非離子液體，是隔離保護帶首選。
⑦ 血管消融兩策略：(a) 動脈優先消融用於高血供結節（先消供應動脈降熱沉效應 + 出血）；(b) 邊緣靜脈消融用於多數結節（減少周邊再生復發）。
⑧ VRR 體積減少率為成功標準：消融後 6-12 個月 VRR ≥ 50% 定義為治療成功；研究顯示 RFA 多數可達 70-90% VRR；初始 1-3 個月評估早期反應、6-12 月為主要評估點、年度追蹤監測復發。
⑨ 併發症排序 + 處理：(a) 聲音改變（暫時性 RLN 麻痺，多數 1-3 月內恢復）；(b) 出血（術中血腫，加壓 + 穿刺引流）；(c) 皮膚燒傷（針徑進針點，預防：冰敷 + 距皮膚 ≥ 0.5 cm）；(d) 結節破裂（深部囊性 / 出血、保守治療大多吸收）；(e) 食道 / RLN 永久損傷（< 1%，hydrodissection 預防）。
⑩ PTMC 消融 vs 主動監測 vs 手術：(a) 主動監測（active surveillance）為亞洲（Kuma Hospital + 韓國 + 台灣 KGCMH）證據最充分選項，10 年內 < 5% 進展；(b) 消融為手術風險高 / 拒絕手術病人選擇；(c) 標準仍是 lobectomy 或 total thyroidectomy；multidisciplinary 討論為前提。
27.3 2. 必背數字總表
27.3.1 2.1 消融工具核心參數
| 工具 | 頻率 / 功率 | 適合情境 |
|---|---|---|
| RFA | 460 kHz、5-100 W | 多數良性結節、淋巴結局部復發、PTMC |
| MWA | 915 / 2450 MHz、50-100 W | 大結節（消融體積大、熱沉效應較少） |
| PEI | 純酒精 95-99%、注入 20-50% 結節體積 | 純囊性 / 囊性主導結節、囊性復發 |
| LLA | 1064 nm Nd:YAG laser | 小結節 / 細針進針場合 |
27.3.2 2.2 適應症判讀
| 情境 | 處置 |
|---|---|
| 細胞學 Bethesda I（不適切） | 重複 FNAC |
| Bethesda II（良性） | 觀察；有症狀 / 美觀 / 焦慮可消融 |
| Bethesda III/IV（未定） | 粗針切片或重複 FNAC + 分子標記；不消融 |
| Bethesda V（疑癌） | 手術為主；若拒絕 multidisciplinary 討論 |
| Bethesda VI（癌） | 手術；PTMC 可考慮 active surveillance / 消融（嚴選個案） |
| 純囊性結節 | PEI 首選 |
| 囊性主導 + 實質 | 先 PEI 後 RFA |
| 實質結節 | RFA / MWA |
| 復發甲狀腺癌淋巴結 | RFA（嚴選 + multidisciplinary） |
27.4 3. 治療演算法（文字流程圖）
27.4.1 3.1 甲狀腺結節消融 vs 觀察 vs 手術決策
- 影像 + 細胞學評估：超音波 TIRADS 風險分層 + FNAC（必要時粗針切片）
- Bethesda 分類決定路徑：
- II（良性）→ 評估症狀 / 美觀 / 病人焦慮
- 無症狀 + 不影響外觀 → 觀察 + 年度追蹤
- 有症狀 / 美觀 / 焦慮 → 消融（依結節型態選 RFA / MWA / PEI）
- III/IV/V → 粗針切片 / 分子標記 / 多學科討論；不直接消融
- VI（癌）→ 手術為主；PTMC 可選 active surveillance 或 消融（嚴選）
- II（良性）→ 評估症狀 / 美觀 / 病人焦慮
- 消融前準備：凝血功能、聲帶 baseline、超音波重做評估解剖鄰接
- 消融中：local anesthesia、moving shot、trans-isthmic approach、hydrodissection (5% glucose)
- 消融後：壓 30 min、聲音 / 吞嚥評估、超音波看血腫
- 追蹤：1-3 月初評、6-12 月主評（VRR ≥ 50% 為成功）、年度長期追蹤
27.4.2 3.2 PTMC（< 1 cm 微小乳突癌）三選一
- Multidisciplinary 討論：腫瘤位置（離 capsule、RLN、trachea 距離）+ Bethesda + 病人意願
- Active surveillance（首選若條件適合）：低風險（無 ETE / 無 LN 轉移 / 老人 / 病人接受）→ 每 6-12 月超音波追蹤；> 3 mm 增大 / 出現 LN 轉移 / 年輕活躍 → 轉手術
- 手術：標準照護；lobectomy（單側）或 total thyroidectomy（雙側 / 高風險）
- 消融（嚴選個案）：手術風險高 / 拒絕手術 + 病人完全瞭解；multidisciplinary 共識
- 任一選擇後長期追蹤血清 Tg + anti-Tg + 超音波
27.5 4. Cases（fellow 自學模擬，3 例）
27.5.1 Case 1：症狀性大良性結節 RFA
50 歲女性，4 cm 良性結節（Bethesda II × 2 次），主訴吞嚥異物感 + 美觀困擾，超音波結節為實質為主、TIRADS 3，毗鄰 RLN 約 5 mm。
處置： - multidisciplinary 討論決定 RFA - 術前：聲帶 baseline OK、PT/PTT 正常、停 aspirin 5 天 - 術中：local lidocaine + trans-isthmic approach + hydrodissection 5% glucose 隔 RLN + moving shot RFA 5 W → 30 W titrate；動脈優先消融 - 術後即刻 VAS 2、無聲音改變 - 6 月後 VRR 75% + 症狀緩解；12 月 VRR 82% + 結節穩定
27.5.2 Case 2：純囊性結節 PEI
42 歲女性，3 cm 純囊性結節（Bethesda I cystic fluid），多次抽吸再復發，主訴頸前壓迫感。
處置： - 先抽吸 80% 體積 → 注入 95% 酒精 約 50% 抽吸體積 + 留置 5 min → 再抽出 - 重複 1-2 次（依結節縮小程度） - 6 月後 VRR 90%、12 月後 VRR 95% + 無復發 - 後續年度追蹤超音波
27.5.3 Case 3：PTMC 主動監測 vs 消融決策
35 歲男性，0.7 cm PTMC（Bethesda VI），無 ETE / 無 LN 轉移、想保留甲狀腺、不接受外科手術。
處置： - multidisciplinary 討論：active surveillance vs RFA vs 手術 - 選 active surveillance（年輕但無 progression risk factors，每 6 月超音波） - 1 年後超音波結節穩定 → 繼續監測 - 若任一時間結節 > 3 mm 增大 / 出現 LN 轉移 → 轉 RFA 或 lobectomy - 衛教：active surveillance 不等於不治療，需嚴格遵守追蹤計畫
27.6 5. Pearls（7 條）
① 甲狀腺消融不能用 fixed-electrode——肝臟可以但甲狀腺不能；橢圓 + 外生 + 緊鄰 RLN 必須 moving shot；用錯技術 = RLN 永久麻痺風險。
② Hydrodissection 用 5% glucose 不用 NS——NS 是離子液體會把 RFA 能量傳到隔離區，反而擴大消融範圍傷組織；5% glucose 是非離子液體形成正確熱絕緣帶。
③ 進針前先冰敷皮膚 + 維持距皮 ≥ 0.5 cm——這是預防進針點皮膚燒傷的關鍵；尤其針徑大或多次穿刺者。
④ Bethesda III/IV/V 不要直接消融——cytology 未確定 + 消融後病灶毀損 = 將來無法重做切片重評；應先粗針 / 分子標記 / multidisciplinary 討論再決定。
⑤ 消融後 Tg 短暫升高是預期反應——細胞溶解釋出 Tg；分化型甲狀腺癌局部復發消融後 Tg 應該逐漸下降，6 個月仍不降反升就要重做影像 / 切片評估療效失敗。
⑥ PTMC 主動監測不是「不治療」——是嚴格的「定期超音波 + 年度評估 + 一旦進展立刻處置」；病人若不能配合追蹤就不適合，要選擇手術。
⑦ 聲帶 baseline 一定要做 — 消融後若出現聲音改變（< 5%），有 baseline 才能區分「術前已有 vs 術中受損」，影響賠償 + 復健決策。
27.7 6. MCQ（8 題）
27.7.1 Q1
甲狀腺結節消融最不適切的情境是？
- A. 4 cm 良性結節 + 吞嚥困擾
- B. 純囊性結節多次抽吸復發
- C. 0.6 cm PTMC + 病人拒絕手術 + multidisciplinary 同意
- D. 局部復發甲狀腺癌淋巴結 + 多次手術後不能再開
- E. Bethesda IV（FN）細胞學未確定
Ans: E 解析：Bethesda III/IV/V 細胞學未確定，消融會毀損病灶無法日後重評；應先粗針切片 + 分子標記 + 多學科討論決定治療。
27.7.2 Q2
甲狀腺消融獨特技巧是？
- A. Fixed electrode（與肝臟相同）
- B. Moving shot technique（將結節分小消融單位，邊消邊移、先深後淺）
- C. 從外側皮膚直接進針
- D. 不需要超音波即時引導
- E. 必須全身麻醉
Ans: B 解析：甲狀腺結節橢圓 / 外生 / 緊鄰 RLN，moving shot 為標準；fixed electrode 不適用。Trans-isthmic approach（峽部進針）也是甲狀腺特殊技巧。
27.7.3 Q3
Hydrodissection 在甲狀腺消融首選液體是？
- A. 0.9% NS
- B. 5% glucose
- C. Lidocaine
- D. 純水
- E. Heparinized saline
Ans: B 解析：NS 是離子液體會導電擴大消融區；5% glucose 為非離子液體，是 RFA 中正確隔熱保護帶。
27.7.4 Q4
甲狀腺 RFA 治療成功 VRR 標準是？
- A. ≥ 20%
- B. ≥ 30%
- C. ≥ 50%（6-12 月）
- D. ≥ 90%
- E. 結節完全消失
Ans: C 解析：VRR ≥ 50% on 6-12 月為治療成功；多數 RFA 可達 70-90%。完全消失非必要、< 50% 為失敗考慮重複消融。
27.7.5 Q5
消融後最常見併發症是？
- A. 食道穿孔
- B. 結節破裂
- C. 聲音改變（暫時性 RLN 麻痺，多數 1-3 月恢復）
- D. 致命性出血
- E. 永久 RLN 麻痺
Ans: C 解析：暫時性聲音改變（< 5%）多數 1-3 月內恢復；hydrodissection + trans-isthmic 可降低風險。永久損傷 < 1%。
27.7.6 Q6
PTMC 三選一決策最適切？
- A. 一律手術
- B. 一律消融
- C. 一律 active surveillance
- D. 依年齡 / 進展風險 / 病人意願 / multidisciplinary 討論決定
- E. 隨病人意願不需多學科討論
Ans: D 解析：PTMC（< 1 cm 無 ETE / 無 LN 轉移）三選一（surveillance / 消融 / 手術）需 multidisciplinary 討論 + 病人完全理解；活躍年輕病人 / 進展高風險者偏向手術。
27.8 7. Reference + Cross-ref
27.8.1 7.1 章節對應 PDF 4 章
| PDF 章 | 對應 v0.2 章節段 |
|---|---|
| 一、超音波導引技巧 | KP #4-7、§ 2.4 |
| 二、工具及原理（RFA / MWA / PEI） | KP #1、§ 2.1 |
| 三、疾病應用（良性 / PTMC / 復發癌 / 副甲狀腺） | KP #2、§ 2.2、§ 3.1-3.3、Cases |
| 四、併發症及術後追蹤 | KP #9、§ 2.3、Pearls #3、#7 |
27.8.2 7.2 Cross-ref
- 與 ch26（甲狀腺眼病變 TED）/ ch30 / ch31 / ch32：甲狀腺癌完整光譜（DTC + ATA 2025 流程 + TKI 對 RAI-refractory + 甲狀腺結節介入治療）
- 與 ch22（副甲狀腺）：副甲狀腺腺瘤消融為新興處置（PHPT 不適合手術者）
- 與 ch23（腦垂體）/ ch24（腎上腺）：MEN2A 病人 MTC + Pheo + PHPT 整體管理；MTC 為 RAI 不敏感、消融非主流（仍以手術 + 標靶為主）