Chapter 26 Chapter 26 — DAROC / CSEM 2025 甲狀腺眼病變（Thyroid Eye Disease, TED）診治建議
📅 最後更新：2026-04-30（v0.3 升大章 — 依 PDF 160 頁完整擴充：6 章節 + IGF-1R 病理 + 完整治療階梯 + 緊急狀況） 📦 Tier：大章（160 頁專刊 / 6 章 / CSEM + 中華民國眼科醫學會聯合編著） 📚 主軸：TED 為 IGF-1R + TSHR 兩受體共激活的自體免疫 orbital 病變；分活動期 vs 非活動期（CAS/VISA）+ 嚴重度（mild/moderate-severe/sight-threatening）；治療階梯戒菸 + selenium → IVMP → 二線 MMF / rituximab / tocilizumab → teprotumumab paradigm shift；DON 為視力急症；手術階梯 D-S-E（decompression → strabismus → eyelid）
本章定位：fellow 必看，DAROC + CSEM + 中華民國眼科醫學會 2025 聯合編著的 160 頁專刊精華；本書搭配 EUGOGO 2021 + ATA 2024 + 2020 FDA Teprotumumab approval。
26.1 0. 章首速覽
一句話：TED 是 fellow「Graves’ 病人除甲狀腺以外最重要的器官表現」考驗——錯過活動期 = 失去藥物治療機會、漏掉 DON = 失明、選錯藥物階梯 = 副作用堆疊；2020 後 teprotumumab paradigm shift 讓 active TED 從「壓制症狀」變「revolutionary 改善 proptosis 的可逆治療」，但台灣健保未給付 + 自費昂貴是真實 limitation。
適用對象：內分泌新陳代謝 fellow、眼科聯合會診、神經眼科 DON 急症、放射線科 orbital MRI/CT 判讀、麻醉前風險評估（hyper / DM / 角膜暴露）。
讀完本章你會知道：
- TED 流行病學（Graves’ 25-50% 發生）+ 強 modifiable risk factor（吸菸 + 放射碘）
- IGF-1R / TSHR 雙受體 + β-arrestin 1 橋接機制（teprotumumab 標靶基礎）
- Orbital fibroblast 脂肪生成 + 纖維化 + hyaluronan 累積 → 軟組織腫脹
- 臨床表現：軟組織 + proptosis + EOM 復視 + 角膜 + DON 五大徵
- CAS（炎症 7 項）vs VISA（4 軸：Vision/Inflammation/Strabismus/Appearance）vs EUGOGO 嚴重度
- 完整治療階梯（戒菸 / selenium / IVMP / MMF / rituximab / tocilizumab / teprotumumab / 放射 / 手術）
- IVMP 累積 4.5 g over 12 週 EUGOGO 標準
- Teprotumumab 8 doses IV q3w + 高血糖 60%+ + 聽力警告
- DON 急症處置（high-dose IVMP 1 g/d × 3 + 急 decompression）
- D-S-E 手術階梯（必須 inactive 期）
- 維持 euthyroid + 戒菸 + 眼科共照三同步
26.2 1. Key Points（18 點）
① TED 流行病學：Graves’ disease 25-50% 發生 TED；女:男 ≈ 4-5:1；90% 與 Graves’ 同時或之後出現，10% 之前；最強 modifiable risk = 吸菸（HR 4-7）+ 放射碘治療無 prophylactic steroid；65 歲以上女性發生率 < 年輕女但更嚴重。
② IGF-1R + TSHR 雙受體機制：(a) TSHR 為核心自體抗原（TRAb 直接刺激）；(b) IGF-1R 透過 β-arrestin 1 與 TSHR 共激活下游 Gα 訊號；(c) 並無直接刺激性 IGF-1R 自體抗體（多年研究澄清）；(d) 這是 teprotumumab（anti-IGF-1R）有效的關鍵 — 阻斷下游放大訊號而非單一受體。
③ Orbital fibroblast 為核心病變細胞：(a) Thy-1+ subset → adipogenesis（脂肪生成 → orbital fat 增加 → proptosis）；(b) Thy-1- subset → myofibroblast 分化 → fibrosis（纖維化 → EOM 僵硬 → 復視）；(c) hyaluronan 累積 → 軟組織腫脹 + osmotic 水分滯留。
④ 臨床表現五大徵：(a) 軟組織（眼瞼水腫 / 結膜充血 / 凸結膜 chemosis / 半月皺襞水腫）；(b) Proptosis（突眼 ≥ 2 mm above ethnic norm；亞洲人 cutoff 較低）；(c) EOM 復視（吃力 / 限制方向 / 持續 vs 間歇）；(d) 角膜（lagophthalmos 暴露 → 點狀染色 → 潰瘍）；(e) DON（dysthyroid optic neuropathy，apex crowding → 視神經受壓 → 視力 / 色覺 / VEP / APD 異常）。
⑤ CAS 7 項評分（Active 期判定）：(1) 自發性眼眶疼痛 / (2) 眼動疼痛 / (3) 眼瞼紅 / (4) 結膜充血 / (5) 結膜水腫 chemosis / (6) 半月皺襞 caruncle / plica 水腫 / (7) 眼瞼水腫；≥ 3/7 為 Active（炎症期，藥物有效）；< 3 為 Inactive（穩定期，藥物無效，主手術復原）。
⑥ VISA 4 軸 + EUGOGO 嚴重度：(a) VISA：Vision（視力 / DON）+ Inflammation（CAS）+ Strabismus（EOM 復視）+ Appearance（突眼 / 眼瞼 / 角膜）；(b) EUGOGO 嚴重度：mild / moderate-to-severe / sight-threatening（DON 或角膜破壞）。
⑦ 嚴重度治療對照： - Mild：戒菸 + selenium 100 µg BID × 6 月 + 對症人工淚液 / 抬高頭部入睡 - Moderate-to-severe Active：IVMP 一線（cumulative 4.5 g over 12 週）；不耐 / 抗藥可試 MMF / rituximab / tocilizumab / teprotumumab - Sight-threatening DON / 角膜破壞：急性 high-dose IVMP 1 g/d × 3 days + 必要時 24-48h 內急 decompression
⑧ 戒菸 + 維持 euthyroid 為治療基石：吸菸者 TED 進展 / 治療反應差 ≈ 2-3x；戒菸後 ≥ 1 年才見 TED 改善；抗甲狀腺藥（ATD）vs 放射碘 vs 手術選擇：active TED 病人避免放射碘（除非 prophylactic prednisolone 0.3-0.5 mg/kg/day × 6 週 cover）；甲狀腺切除可能比 ATD 對 TED 較好（早期數據混合）。
⑨ Selenium 100 µg BID × 6 月：EUGOGO 推薦於 mild active TED；improvement of QoL + slowed progression；無 sight-threatening 警示。台灣可購得，建議連續 6 月。
⑩ IVMP（IV methylprednisolone）規範：(a) 累積 ≤ 8 g（避肝毒性）；(b) EUGOGO 標準方案：500 mg/週 × 6 週 + 250 mg/週 × 6 週（cumulative 4.5 g over 12 週）；(c) 監測：每次給藥前 BG / LFT / BP / electrolytes；(d) 副作用：高血糖（DM 警覺）、感染、肝毒性、骨鬆、精神症狀；(e) 預防：PPI（胃潰瘍）、calcium / vitamin D + bisphosphonate（骨鬆）、infection screen。
⑪ 二線藥物（IVMP 不耐 / 抗藥）： - Mycophenolate mofetil（MMF） 1 g BID × 24 週（與低劑量 prednisolone 合用）— EUGOGO 2021 推薦 - Rituximab 500-1000 mg IV ×1-2 doses（anti-CD20，B cell depletion）— 早期 active TED 有效，late TED 效益較少 - Tocilizumab 8 mg/kg q4w × 4 doses（anti-IL-6R）— 抗 IVMP 病人選項，注意感染風險
⑫ Teprotumumab（Tepezza）— 2020 FDA 核可 paradigm shift：(a) Anti-IGF-1R monoclonal antibody；(b) 8 doses IV q3w（每 3 週一劑、共 8 劑、24 週療程）；(c) 第 1 次 10 mg/kg → 後續 20 mg/kg；(d) Phase 3 trial（OPTIC）proptosis 改善 ≥ 2 mm 達 83%、CAS 改善 ≥ 2 達 59%；(e) 副作用：高血糖 60%+（DM / IGT 警覺、預防性處方）、肌肉痙攣、聽力障礙（罕但可能永久，應 baseline + 每次給藥前 audiometry）、IBD flare、月經週期異常；(f) 台灣健保未給付，自費約 USD 350,000 / course；(g) 適合 active moderate-severe TED 不耐 IVMP / 不希望 systemic steroid / 突眼為主訴。
⑬ 放射治療（orbital radiotherapy）：累積 20 Gy / 10-20 fractions over 2 週；對 EOM motility / proptosis 有改善；副作用：白內障 / 視網膜病變（DM 為禁忌 + 高血壓視網膜病變 / 年輕病人謹慎）；台灣較少作為 primary therapy。
⑭ 甲狀腺功能管理：(a) euthyroid 為目標，避 hyperthyroidism / hypothyroidism；(b) 新診斷 Graves’ + active TED：建議 ATD 為一線（methimazole）+ 戒菸 + selenium；(c) 放射碘：active TED 為相對禁忌（會惡化）；若必要 → prophylactic prednisolone 0.3-0.5 mg/kg/day × 6 週；(d) 甲狀腺切除：early total thyroidectomy 對 TED 進程可能比 ATD 更好（部分研究，未定論）。
⑮ DON（dysthyroid optic neuropathy）急症：(a) 表現：視力下降、色覺異常、APD（+）、VEP 異常、orbital apex CT/MRI crowding；(b) 處置：high-dose IVMP 1 g/d × 3 days → 評估改善；(c) 1-2 週內無改善 / 視力持續惡化 → 急 orbital decompression surgery；(d) 遲緩可永久失明，fellow 一見 DON 即 ophthalmology + neurosurgery 共照。
⑯ 手術階梯（必須 inactive 期）：D-S-E 順序： - D = Decompression（減壓 → proptosis 改善 + DON 解除）— bony / fat / hybrid - S = Strabismus surgery（complex strabismus repair / EOM recession）→ 解決持續複視 - E = Eyelid surgery（上眼瞼 retraction recession / 下眼瞼）→ 美觀 + 角膜保護 - 不能跳順序：先做 strabismus 再 decompress 會破壞前手術成果。
⑰ 緊急 / 重點 supportive care：(a) 人工淚液 q1-2h + bedtime ointment；(b) 角膜暴露 → moisture chamber / tarsorrhaphy 暫時性縫合；(c) 抬高頭部睡眠 30 度；(d) 戒菸（最強 modifiable）；(e) 心理支持（外觀變化 + QoL 顯著影響）；(f) 多科團隊（內分泌 + 眼科 + 神經眼科 + 放射科 + 心理）。
⑱ 長期追蹤 + 復發：(a) 治療後每 3-6 月 CAS / 視力 / 眼動 / 影像；(b) 復發 < 5%（充分治療後）；(c) 慢性 fibrotic 變化 → 部分手術可改善 vs 部分長期遺留；(d) Graves’ disease 復發風險高 → 維持 ATD 或永久治療（甲狀腺切除 / RAI 配 prophylactic steroid）。
26.3 2. 必背數字總表
26.3.1 2.1 流行病學 + 危險因素
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Graves’ 發生 TED | 25-50% |
| 與 Graves’ 時序 | 90% 同時 / 之後；10% 之前 |
| 女:男 | 4-5:1 |
| 吸菸 HR | 4-7（vs 不吸菸） |
| Proptosis 亞洲人 cutoff | ≥ 2 mm above 平均 |
26.3.2 2.2 CAS（Clinical Activity Score）7 項
| 項目 | 描述 |
|---|---|
| 1 | Spontaneous orbital pain |
| 2 | Pain with eye movements |
| 3 | Eyelid erythema |
| 4 | Conjunctival injection |
| 5 | Chemosis（結膜水腫） |
| 6 | Caruncle / plica swelling |
| 7 | Eyelid swelling |
| Active | ≥ 3 / 7 |
26.3.3 2.3 EUGOGO 嚴重度 + 對應治療
| Severity | 描述 | 一線治療 |
|---|---|---|
| Mild | QoL 影響小、無 EOM / DON | 戒菸 + selenium 100 µg BID × 6 月 |
| Moderate-to-severe | Proptosis ≥ 3 mm / 持續複視 / 眼瞼異常 | IVMP 4.5 g / 12 週 |
| Sight-threatening | DON 或角膜破壞 | IVMP 1 g/d × 3 d + 急 decompression |
26.3.4 2.4 IVMP（EUGOGO 標準方案）
| 階段 | 劑量 |
|---|---|
| Week 1-6 | 500 mg/週 IV |
| Week 7-12 | 250 mg/週 IV |
| 累積 | ~ 4.5 g |
| 最大累積（避肝毒） | ≤ 8 g |
| Sight-threatening 急用 | 1 g/day × 3 d |
| 監測 | BG（每次）/ LFT / BP / electrolytes |
| 預防 | PPI（胃潰瘍）、Ca + VitD + bisphosphonate（骨鬆）、感染篩 |
26.3.5 2.5 二線 / Teprotumumab
| 藥物 | 劑量 / 療程 | 重點 |
|---|---|---|
| Mycophenolate（MMF） | 1 g PO BID × 24 週 | 與低劑量 prednisolone 合用 |
| Rituximab | 500-1000 mg IV × 1-2 doses | 早期 active 較有效 |
| Tocilizumab | 8 mg/kg IV q4w × 4 doses | 注意感染 |
| Teprotumumab | 第 1 次 10 mg/kg + 後續 20 mg/kg IV q3w × 8 doses（24 週） | 健保未給付 / USD 350K |
| Teprotumumab 副作用 | 高血糖 60%+、肌痙攣、聽力（可能永久）、IBD flare | Baseline audiometry |
26.4 3. 治療演算法（文字流程圖）
26.4.1 3.1 TED 評估流程
- 病人主訴：眼瞼腫 / 突眼 / 複視 / 視力下降 + Graves’ 病史 → 懷疑 TED
- 理學檢查：Tanner 軟組織 5 徵 + Hertel proptometer + EOM motility（9 個方向）+ 視力 + 色覺
- CAS 評分（7 項）：≥ 3 → Active；< 3 → Inactive
- 嚴重度：mild / moderate-severe / sight-threatening
- DON 警示：視力下降 + 色覺異常 + APD + VEP / orbital MRI apex crowding → 急症
- 影像：Orbital MRI（首選，無輻射、軟組織分辨好）+ CT（手術規劃）
- 甲狀腺功能評估：TSH + fT4 + T3 + TRAb；目標 euthyroid
26.4.2 3.2 治療決策流程
- 所有 TED 病人：戒菸（強烈衛教）+ 維持 euthyroid + 對症 supportive（人工淚液 / 抬頭睡 / sunglasses）
- Active 期 + Mild：Selenium 100 µg BID × 6 月 + 觀察
- Active 期 + Moderate-to-severe：IVMP 4.5 g / 12 週（一線）
- IVMP 不耐 / 反應差 → 二線：MMF / rituximab / tocilizumab / teprotumumab（自費）
- Sight-threatening DON / 角膜破壞：IVMP 1 g/d × 3 days → 1-2 週內無改善 → 急 orbital decompression
- Inactive 期：手術階梯 D-S-E
- 復發 → 重評估 active 與否 → 對應治療
26.5 4. Cases（fellow 自學模擬，5 例）
26.5.1 Case 1：Active moderate-severe TED IVMP 一線
42 歲女性，Graves’ 1 年（methimazole 控制中），最近 3 個月眼瞼腫 + 突眼 + 早晨複視；CAS 5（疼痛、紅、chemosis、眼瞼腫、caruncle）；proptosis +5 mm；複視中度；視力 OK；euthyroid。
處置： - 戒菸（病人吸菸 1 包/天 × 20 年）→ 衛教 - Selenium 100 µg BID × 6 月起 - IVMP 500 mg/週 × 6 週 + 250 mg/週 × 6 週（cumulative 4.5 g） - 監測：每次 BG / LFT / BP / electrolytes + PPI + Ca/VitD + bisphosphonate - 維持 euthyroid + 眼科共照 - 第 6 週 CAS 從 5 → 2（active → inactive 過渡）+ proptosis +3 mm + 複視改善 - 完成 12 週後 inactive → 評估 surgical correction（複視 / 美觀殘留）
26.5.2 Case 2：Mild TED Selenium
35 歲女性，Graves’ 6 月，CAS 1（僅輕微眼瞼水腫），無 proptosis / 複視 / 角膜，euthyroid。
處置： - 戒菸（病人不吸菸 → 強化二手菸避免） - Selenium 100 µg BID × 6 月 - 對症人工淚液 - 眼科 baseline + 每 3 月追蹤 - 6 月後 CAS 0 + 軟組織完全消退 → 結案
26.5.3 Case 3：Sight-threatening DON
55 歲女性，Graves’ 2 年突發 1 週內視力下降（OS 6/30 OD 6/9）+ 色覺 desaturation OS + APD（+）；CAS 6；proptosis +6 mm OS；orbital MRI apex crowding + 視神經受壓。
處置： - 急住院 → IVMP 1 g/d × 3 days - 同步 ophthalmology + neurosurgery 共照 - Day 4 視力 OS 6/30 → 6/24（部分改善但慢）+ 色覺改善有限 - Day 7 急 orbital decompression（bony 3-wall） - 術後視力 OS 6/12 → 6/9（恢復 baseline） - 後續 IVMP standard regimen（500 mg/週 × 6 + 250 mg/週 × 6）+ 戒菸 - 12 週後 inactive → 評估 strabismus / eyelid 手術
26.5.4 Case 4：Teprotumumab in IVMP-refractory
48 歲女性，Graves’ + active TED 2 年，IVMP 完整療程後 CAS 仍 4，proptosis +5 mm 未改善，複視持續，影響工作；自費同意。
處置： - Baseline：BG / HbA1c 7.0（IGT）+ audiometry（PTA normal）+ IBD screen 陰性 - Teprotumumab 第 1 次 10 mg/kg IV → 後續 20 mg/kg IV q3w × 8 doses（24 週） - 啟動前 prophylactic glycemic 控制（IGT → metformin 起，monitor BG q daily） - 預防 muscle cramp（電解質補 + 適度運動） - 每次 audiometry + BG + electrolytes + 月經週期問診 - 8 doses 後 CAS 0 + proptosis 從 +5 → +1.5 mm（顯著改善）+ 複視幾乎消除 - 維持戒菸 + euthyroid；後續 1 年追蹤穩定 → 結案
26.5.5 Case 5：Active TED 需放射碘 Graves’
38 歲女性，Graves’ 8 年，methimazole 反覆復發 + 顆粒球減少史 → 評估放射碘；同時 mild active TED（CAS 2，proptosis +3 mm）；不吸菸。
處置： - 多科團隊討論：mild active TED 不是 RAI 絕對禁忌，但需 prophylactic steroid - Prophylactic prednisolone 0.3-0.5 mg/kg/day × 6 週（即 30-40 mg/day → tapering） - RAI 治療（standard activity） - 同時 selenium 100 µg BID × 6 月 + 戒菸（如有） - RAI 後 8 週 hypothyroid → LT4 起；目標 euthyroid TSH 0.5-2.0 - TED 沒進展 + CAS 0 在 6 月後 → 結案
26.6 5. Pearls（10 條）
① 戒菸是 TED 最強 modifiable——比任何藥物影響大；研究顯示戒菸 ≥ 1 年才見 TED 改善；fellow 不能省略每次門診的戒菸衛教。
② Active 期才能藥物治療 ——Inactive 期只能手術改善 proptosis / 複視 / 眼瞼 / 角膜暴露；藥物在 inactive 期等於浪費資源 + 副作用堆疊。
③ D-S-E 手術順序不能跳——先 decompression 改善突眼 → 再 strabismus 矯正 → 最後 eyelid 美容；逆序會破壞前手術成果（例如先 strabismus 再 decompress 會 destabilize EOM）。
④ IVMP 累積 ≤ 8 g 是肝毒性紅線——EUGOGO 標準 4.5 g 已避免大多數案例；超過 8 g + 既有 hepatic 病人 / 病毒性肝炎 → 嚴重 / 致死性肝衰竭。
⑤ Teprotumumab 高血糖 60%+ DM 病人 / IGT 必須 baseline + 預先控制——可在治療前 1-2 週啟動 metformin / SGLT2i + 監測 daily BG；治療中嚴重 DM 出現可能需暫停或改為 IVMP。
⑥ Teprotumumab 聽力副作用為永久性 + 可能不可逆——必須 baseline + 每次給藥前 audiometry；出現 PTA 下降 ≥ 10 dB 在 2 個頻率 → 暫停或停藥；fellow 衛教義務。
⑦ DON 不要等試新藥才急——high-dose IVMP 1 g/d × 3 d 為標準；無改善 1-2 週內 → 急 decompression；teprotumumab 雖然好但對 acute DON 證據不足，不能替代急手術。
⑧ Prophylactic steroid for RAI in active TED：0.3-0.5 mg/kg/day × 6 週是 EUGOGO 標準；mild active TED 可這樣 cover；moderate-severe active TED 完全避 RAI 直到 inactive。
⑨ Selenium 100 µg BID × 6 月為 mild TED 標準（EUGOGO + DAROC 同向）；台灣可購得；6 月療程不要中斷；但 sight-threatening / DON 不能用 selenium 替代 IVMP。
⑩ TED 病人多科團隊：內分泌 + 眼科 + 神經眼科 + 放射科 + 心理；外觀 + QoL 影響大、工作 / 社交 stigmatization 真實存在。
26.7 6. MCQ（15 題）
26.7.1 Q1
TED 與 Graves’ 時序，下列最正確？
- A. 一律先 TED
- B. 一律先 Graves’
- C. 90% 同時或之後出現，10% 之前
- D. 完全不相關
- E. 隨機
Ans: C 解析：多數同時或之後（90%），少數之前（10%）；fellow 看 TED 病人沒 Graves’ 也要查 TSH / TRAb。
26.7.2 Q2
TED 最強 modifiable risk factor 是？
- A. BMI
- B. 飲食
- C. 吸菸（HR 4-7）
- D. 維他命 D
- E. 運動
Ans: C 解析：吸菸為最強；戒菸後 ≥ 1 年才見 TED 改善；每次門診都要衛教。
26.7.3 Q3
CAS active threshold？
- A. ≥ 1
- B. ≥ 2
- C. ≥ 3 / 7
- D. ≥ 5
- E. ≥ 7
Ans: C 解析：CAS 7 項，≥ 3 為 Active 期（炎症期 / 藥物有效）；< 3 為 Inactive（藥物無效）。
26.7.4 Q4
EUGOGO moderate-to-severe active TED 一線治療？
- A. Selenium
- B. IVMP 4.5 g / 12 週
- C. Teprotumumab
- D. Surgery
- E. Radiotherapy
Ans: B 解析：IVMP 為一線（EUGOGO + DAROC 一致）；teprotumumab 為自費替代或抗藥二線；手術只在 inactive 期。
26.7.5 Q5
Teprotumumab 機轉？
- A. Anti-TSHR
- B. Anti-IGF-1R monoclonal Ab
- C. Anti-CD20
- D. Anti-TNF-α
- E. Anti-IL-6R
Ans: B 解析：Anti-IGF-1R；阻斷 IGF-1R + TSHR 共激活下游放大訊號；FDA 2020 核可。
26.7.6 Q6
Teprotumumab 給藥最不適切？
- A. 第 1 次 10 mg/kg
- B. 後續 20 mg/kg
- C. q3w × 8 doses（24 週）
- D. 無需 baseline audiometry
- E. Baseline DM / IGT 評估 + 預先控制
Ans: D 解析：必須 baseline 聽力 + 每次給藥前 audiometry；聽力副作用可能永久。
26.7.7 Q7
Mild TED 治療最適切？
- A. IVMP
- B. Teprotumumab
- C. Selenium 100 µg BID × 6 月 + 戒菸
- D. Decompression
- E. 不治療
Ans: C 解析：EUGOGO + DAROC mild 為 Selenium + 戒菸 + 對症（人工淚液 / 抬頭睡）；不需 immunosuppressive。
26.7.8 Q8
TED 手術階梯 D-S-E 正確順序為？
- A. Decompression / Surgery / Eye
- B. Decompression / Strabismus / Eyelid
- C. Drug / Surgery / Education
- D. Detect / Stage / Evaluate
- E. 順序可顛倒
Ans: B 解析：先減壓改善突眼 → 再矯正複視 → 最後眼瞼美容；逆序破壞前手術成果。
26.7.9 Q9
Sight-threatening TED 急處置最適切？
- A. Selenium
- B. Teprotumumab
- C. IVMP 1 g/d × 3 d ± 急 decompression
- D. Eyelid surgery
- E. 等待自癒
Ans: C 解析：DON 為視力急症；high-dose IVMP 1 g/d × 3 → 1-2 週無改善急 decompression。
26.7.10 Q10
Teprotumumab 最警覺副作用是？
- A. 失明
- B. 高血糖 60%+ / 聽力（可能永久）
- C. 失憶
- D. 心律不整
- E. 失眠
Ans: B 解析：高血糖 DM / IGT 病人特別警覺、預先控制；聽力副作用罕但可能永久 → baseline + 每次 audiometry。
26.7.11 Q11
Inactive TED 還可治療嗎？
- A. 可繼續藥物
- B. IVMP 仍有效
- C. 主要 surgical correction（D-S-E）
- D. Teprotumumab 仍有效
- E. 完全無策略
Ans: C 解析：Inactive 期炎症已退 → 藥物無益（且副作用堆疊）；只有手術改善已遺留 proptosis / 複視 / 眼瞼變形。
26.7.12 Q12
Active moderate-severe TED 病人需放射碘最適切？
- A. 直接 RAI
- B. 一律避 RAI 終生
- C. 避 RAI；先 ATD + 等 inactive 再考慮
- D. RAI + 一般劑量 prednisolone
- E. RAI + thyroidectomy
Ans: C 解析：moderate-severe active TED 為 RAI 相對禁忌（會惡化）；先 ATD 控制 + 等 TED inactive 再評估 RAI / thyroidectomy；mild active TED + 必要 RAI 才用 prophylactic prednisolone 0.3-0.5 mg/kg/day × 6 週。
26.7.13 Q13
TED 病生理最不正確？
- A. TSHR 為核心自體抗原
- B. IGF-1R 透過 β-arrestin 1 與 TSHR 共激活
- C. Orbital fibroblast Thy-1+ 趨向 adipogenesis
- D. 存在直接刺激性 IGF-1R 自體抗體（major mechanism）
- E. Hyaluronan 累積 → 軟組織腫脹
Ans: D 解析：多年研究澄清 — 沒有直接刺激性 IGF-1R 自體抗體；IGF-1R 是透過 β-arrestin 1 橋接 TSHR 訊號放大；teprotumumab 阻斷此放大機制。
26.7.14 Q14
IVMP 規範最不適切？
- A. EUGOGO 標準 cumulative ~4.5 g / 12 週
- B. 500 mg/週 × 6 + 250 mg/週 × 6
- C. 累積 12 g 是常規 EUGOGO 標準
- D. 監測 BG / LFT / BP / electrolytes
- E. 預防 PPI + Ca / VitD + bisphosphonate
Ans: C 解析：累積 ≤ 8 g 為肝毒性紅線；EUGOGO 4.5 g 為標準；12 g 過量風險高肝衰竭。
26.7.15 Q15
TED 病人甲狀腺功能管理最不適切？
- A. 維持 euthyroid 為目標
- B. 新診斷 Graves’ + active TED → ATD 一線
- C. Active TED 需 RAI → prophylactic prednisolone 0.3-0.5 mg/kg/day × 6 週
- D. 甲狀腺切除可能對 TED 比 ATD 較好（部分證據）
- E. Hyperthyroid 對 TED 沒影響
Ans: E 解析：未控制的 hyperthyroidism / hypothyroidism 都會惡化 TED；euthyroid 為基石；hyperthyroid 直接增加眼周軟組織炎症 + autoimmune 活性。
26.8 7. Reference + Cross-ref
26.8.1 7.1 章節對應 PDF 6 章
| PDF 章 | 對應 v0.3 章節段 |
|---|---|
| 第一章 簡介 | KP #1、§ 0 章首 |
| 第二章 背景（流行病學） | KP #1、§ 2.1 |
| 第三章 臨床表現與診斷 | KP #4、§ 2.2、§ 3.1 |
| 第四章 嚴重度與活躍度（CAS / VISA / EUGOGO） | KP #5-6、§ 2.3 |
| 第五章 病理生理（IGF-1R / β-arrestin / orbital fibroblast / hyaluronan） | KP #2-3 |
| 第六章 處置（戒菸 / selenium / IVMP / MMF / rituximab / tocilizumab / teprotumumab / 放射 / 手術） | KP #7-18、§ 2.4-2.7、§ 3.2-3.4、Cases 1-5 |
26.8.2 7.2 Cross-ref 到 v0.3 章節
- 與 ch25（妊娠與產後甲狀腺）：懷孕期 TED 治療限制（teprotumumab 禁忌、IVMP 慎用）
- 與 ch23（腦垂體）：TSHoma 鑑別 + 中樞性甲低 + Graves’ 軸關聯
- 與 ch24（腎上腺）：IVMP 期間 stress dose / DM 共病處置
- 與 ch27（甲狀腺介入治療）：thyroid nodule 偶發 + active TED 評估
- 與 ch28-30（DTC + ATA 2025）：甲狀腺癌切除後 TED 不會誘發（與 Graves’ 不同機轉）
- 與 ch01-21（糖尿病）：teprotumumab + IVMP 高血糖 DM 共病管理；ch15 COVID-19 期間 IVMP 感染風險
26.8.3 7.3 國際指引對照
- EUGOGO 2021 Clinical Practice Guidelines：本章 § 2.3 嚴重度 + § 2.4 IVMP 標準方案 + § 3.2 治療階梯
- ATA 2024 Hyperthyroidism / Graves’ update：本章 § 3.3 RAI + prophylactic steroid
- 2020 FDA Teprotumumab approval + OPTIC trial：本章 KP #12 + § 2.5
- ESE 2022 Adult Hypothyroidism + Hyperthyroidism：本章 § 3.3 euthyroid 維持
- AAO Preferred Practice Pattern：本章 § 3.4 DON 急症處置