Chapter 22 Chapter 22 — 2020 CSEM 副甲狀腺新知專刊
📅 最後更新：2026-04-30（v0.2 新增章 — CSEM 2020 副甲狀腺專刊納入，補 v0.1 缺漏的副甲狀腺主題） 📦 Tier：中-大章（12 卷分章 / 119 頁 / 涵蓋鈣磷生理 + PHPT/SHPT/低能症 + MEN/PTHrP + 手術 + 血鈣正常型） 📚 主軸：原發性副甲狀腺高能症（PHPT）80% adenoma + Bilezikian guidelines 2014 手術適應症、次發性 SHPT（CKD 為主） + cinacalcet/etelcalcetide、副甲狀腺低能症 calcium + active vitamin D + recombinant PTH 1-84、MEN1/MEN2A/4A/HPT-JT、PTH 新測 3rd-gen vs 2nd-gen、4D-CT 為新型定位首選、術中 ioPTH 監測
本章定位：fellow 必看，補 v0.1 26 章中完全缺漏的副甲狀腺主題；本書以 CSEM 2020 副甲狀腺專刊（蔡克嵩名譽教授主審，台大團隊主筆 12 卷）為主軸；搭配 Bilezikian 2014 + 2022 PHPT International Workshop、Endocrine Society 2016 Hypoparathyroidism、KDIGO 2017 SHPT in CKD 等國際指引。
22.1 0. 章首速覽
一句話：副甲狀腺是 fellow「鈣磷亂時逐項排除、PTH 不正常時找定位、開刀前後監測 ioPTH」三件事的考驗——PHPT 漏掉病人 10 年內骨折 / 結石、低鈣抽搐被當焦慮症耽誤、CKD-MBD 控制不良病人 5 年內血管鈣化死亡率倍增。
適用對象：內分泌新陳代謝 fellow、腎臟科 CKD-MBD 共照、外科聯合會診、急診低鈣 / 高鈣鑑別、骨科骨質疏鬆病人 PHPT 篩查、加護病房術後低鈣處置。
讀完本章你會知道：
- 鈣磷代謝關鍵 4 個器官（小腸 / 腎 / 骨 / 副甲狀腺）+ 主要荷爾蒙（PTH、活性 D、FGF-23、calcitonin）
- PHPT 80% adenoma 的盛行率與表徵變化（1970 後從症狀性 → 無症狀為主）
- PHPT 三大標的器官損傷（骨 / 腎 / 神經精神）+ 心血管亞臨床表現
- PHPT 確診條件（高鈣血 + PTH 不適當升高或在正常範圍上半段）
- 無症狀 PHPT Bilezikian 2014 手術適應症 4 條
- 血鈣正常的 PHPT（normocalcemic PHPT）診斷迷思
- SHPT in CKD 階梯（限磷 + 磷結合劑 + 活性 D / D 衍生物 + 鈣敏感受體 calcimimetic）
- 副甲狀腺低能症急性與慢性處置（Ca + 活性 D + Mg + recombinant PTH 1-84）
- MEN1 / MEN2A / MEN4 / HPT-JT 鑑別 + 基因檢測時機
- PTH 新型測定法（2nd-gen vs 3rd-gen 差異）+ 為何 3rd-gen 在 CKD 更可信
- 副甲狀腺定位（4D-CT 為新型首選 > sestamibi > 超音波）
- 術中 ioPTH 監測「Miami criterion」+ MIP 微創手術適應
- PTHrP 在惡性高鈣血症角色 + 鑑別 PHPT vs PTHrP 高鈣
22.2 1. Key Points（12 點，依 12 卷濃縮）
① 鈣磷代謝核心軸：PTH（chief cell 分泌、84 aa、半生命幾分鐘）→ 腎 1α-hydroxylase ↑ → 活性 D ↑ → 腸鈣吸收；PTH 在腎促鈣 + 鎂吸收、抑磷 + bicarbonate 吸收；CaSR 在 cTAL 高鈣抑 Na-K-Cl2；TRPV5 + calbindin-D28K + NCX1 + PMCA 在 DCT 鈣再吸收。
② PHPT 流行病學：每 10 萬人 0.4-82 例；女性 : 男性 = 3-4 : 1；半數停經後婦女診斷於停經後 10 年內；80% 單一 adenoma、10-15% hyperplasia、5% multiple adenoma、< 1% carcinoma。
③ PHPT 表徵已從「結石骨腹痛呻吟」走向無症狀為主（1970 之後）；目前 typical case 無症狀偶見高鈣 + PTH 高，但亞臨床骨折 / 椎骨骨折 / 腎結石 / 腎鈣化仍存在 → 2014 + 2022 國際 workshop 建議常規 vertebral fracture 篩 + abdominal imaging 排腎結石。
④ 無症狀 PHPT 手術適應症（Bilezikian 2014）：滿足任一即建議手術 - 血清鈣 > 上限 1 mg/dL（或 ULN + 0.25 mmol/L） - 骨密度 T-score ≤ -2.5（任何部位）或 vertebral fracture（影像學） - 24h urinary calcium > 400 mg/day 或腎結石 / 腎鈣化 / GFR < 60 - 年齡 < 50 歲
⑤ 血鈣正常的 PHPT（normocalcemic PHPT）：血鈣總量正常（離子鈣 normal）但 PTH 升高，且排除繼發原因（VitD < 30、低鈣攝取、藥物如 lithium / thiazide、腎功不全、吸收不良、高磷血）；隨時間有 25-50% 進展為 hypercalcemic PHPT。
⑥ PHPT 與 FHH 鑑別：家族性低尿鈣高鈣血症（FHH，CaSR 突變失功）也呈高鈣 + PTH 升高；24h urine Ca/Cr clearance ratio < 0.01 強烈支持 FHH，而 PHPT > 0.02；FHH 不需手術。
⑦ SHPT in CKD 治療階梯：(a) 限磷 800-1000 mg/day（KDIGO）；(b) 磷結合劑：calcium-based vs non-calcium-based（sevelamer / lanthanum / iron-based）；(c) 活性 D（calcitriol）或 D 衍生物（paricalcitol）；(d) Calcimimetic（cinacalcet 30-180 mg/day PO 或 etelcalcetide IV with HD）；(e) 嚴重者 parathyroidectomy（subtotal 3.5 vs total + autotransplant）。
⑧ 副甲狀腺低能症急性處置：抽搐 / Trousseau / Chvostek → IV calcium gluconate 1-2 amp（10% 10 mL = 90 mg elemental Ca）緩慢推注後 hourly drip；嚴重 hypomagnesemia 同時補 Mg；維持期口服 Ca carbonate / citrate 1-2 g/day + calcitriol 0.25-0.5 μg BID 起；難治用 recombinant PTH 1-84（natpara，已退市）或 PTH 1-34（teriparatide off-label）。
⑨ MEN-PHPT 鑑別：(a) MEN1（MEN1 突變、PHPT 95% 為首發、+ 胰島素瘤 + 腦垂體瘤）；(b) MEN2A（RET 突變、+ MTC + Pheo）；(c) MEN4（CDKN1B 突變，類 MEN1 但較輕）；(d) HPT-JT（CDC73 突變 + 副甲狀腺癌風險高 + 顎骨骨纖維瘤 + 腎囊腫）；早發 / 多腺體 / 復發 / 家族史 → 基因檢測。
⑩ PTH 新型測定法：2nd-gen 抓 intact PTH 但會 cross-react 7-84 fragment（CKD 病人累積、過估 PTH）；3rd-gen（whole / bio-active PTH）只測 1-84，CKD 病人較準確；KDIGO 仍以 2nd-gen 為基準（cutoff 不同），各醫院 assay 差異要記。
⑪ 副甲狀腺定位：(a) 4D-CT 為新型首選（敏感度 88-94%，動態對比劑+多時相，找腺瘤位置）；(b) 99mTc-sestamibi（敏感度 70-90%，雙腺瘤 / hyperplasia 較差）；(c) 超音波（操作者依賴，cervical adenoma 70-80%）；(d) MRI（碘對比劑禁忌時）；(e) PET-MRI（experimental）。
⑫ MIP（minimally invasive parathyroidectomy）+ ioPTH：MIP 適用單一 adenoma + 影像定位明確；術中 ioPTH「Miami criterion」excision 後 10 min PTH 較術前 baseline 下降 > 50% → 手術成功；4-gland exploration 用於 hyperplasia / MEN 家族性 / 影像不一致 / re-op。
22.3 2. 必背數字總表
22.3.1 2.1 鈣磷生理常數
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| 血清總鈣正常 | 8.5-10.5 mg/dL |
| 離子鈣正常 | 4.5-5.3 mg/dL（1.12-1.32 mmol/L） |
| 血清磷正常（成人） | 2.5-4.5 mg/dL |
| iPTH 正常 | 10-65 pg/mL（assay-dependent） |
| 25(OH)D 充足 | ≥ 30 ng/mL |
| 鈣修正公式 | 校正鈣 = 總鈣 + 0.8 × (4 − 白蛋白 g/dL) |
| PTH 半生命 | 幾分鐘（intact PTH 1-84） |
22.3.2 2.2 PHPT 流行病學 + 病因
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| 發生率 | 0.4-82 例/10 萬人 |
| 性別比 | 女:男 ≈ 3-4:1 |
| 最常見年齡 | 停經後婦女前 10 年 |
| 病因 | Adenoma 80% / Hyperplasia 10-15% / Multiple adenoma 5% / Carcinoma < 1% |
| 骨鬆盛行率 | 39-62.9% |
| 腎結石症狀性 | 10-20% |
| GFR < 60 (mL/min/1.73m²) | 15-17% |
22.3.3 2.3 PHPT 手術適應症（Bilezikian 2014）
| 條件 | 切點 |
|---|---|
| 血清鈣 > 上限 | + 1 mg/dL（或 + 0.25 mmol/L） |
| 骨密度 T-score | ≤ -2.5（任何部位） |
| Vertebral fracture | 影像學證實任何椎骨骨折 |
| 24h urinary calcium | > 400 mg/day |
| 腎臟 | 腎結石 / 腎鈣化 / GFR < 60 |
| 年齡 | < 50 歲 |
22.3.4 2.4 PHPT vs FHH 鑑別
| 項目 | PHPT | FHH |
|---|---|---|
| 24h urine Ca | 升高（多 > 250 mg） | 低（多 < 100 mg） |
| 24h urine Ca/Cr clearance ratio | > 0.02 | < 0.01 |
| 家族史 | 偶有（MEN） | 顯性遺傳明顯 |
| 治療 | 手術 | 不手術 |
22.3.5 2.5 SHPT in CKD（KDIGO 目標）
| 項目 | 切點 |
|---|---|
| 血清磷 | 2.5-4.5 mg/dL（HD 病人盡量正常範圍） |
| iPTH（dialysis） | 2-9 × ULN（150-600 pg/mL） |
| 限磷飲食 | 800-1000 mg/day |
| 25(OH)D | ≥ 30 ng/mL |
| Cinacalcet 起始 | 30 mg/day PO |
| Cinacalcet 最大 | 180 mg/day |
| Etelcalcetide | 5 mg IV TIW（HD 後） |
22.3.6 2.6 副甲狀腺低能症治療
| 情境 | 處置 |
|---|---|
| 急性抽搐 | IV Ca gluconate 10% 10 mL 緩推 + drip 90 mg/h |
| 急性合併低鎂 | + MgSO4 1-2 g IV |
| 維持口服鈣 | 1-2 g elemental Ca/day（carbonate / citrate） |
| Calcitriol（active vitamin D） | 0.25-0.5 μg BID 起，依鈣 / 磷調 |
| 維持期目標血鈣 | 8-9 mg/dL（避過量造成 hypercalciuria + 結石） |
| 維持期目標 24h urine Ca | < 4 mg/kg/day |
| Recombinant PTH 1-84 | 50 μg SC QD（natpara 已退市） |
| PTH 1-34（teriparatide） | 20 μg SC BID（off-label） |
22.3.7 2.7 PTH assay 與定位
| 項目 | 重點 |
|---|---|
| 2nd-gen iPTH | 抓 intact + 7-84 fragment（CKD 過估） |
| 3rd-gen whole PTH | 只測 1-84（CKD 較準） |
| 4D-CT 敏感度 | 88-94% |
| 99mTc-sestamibi 敏感度 | 70-90%（雙腺瘤 / hyperplasia 較差） |
| 超音波敏感度 | 70-80%（cervical adenoma） |
| MIP 適用 | 單一 adenoma + 影像定位明確 |
| ioPTH Miami criterion | Excision 後 10 min PTH < baseline 50% |
| 4-gland exploration | Hyperplasia / MEN 家族性 / 影像不一致 / re-op |
22.4 3. 治療演算法（文字流程圖）
22.4.1 3.1 高鈣血症鑑別流程
- 校正鈣 > 10.5 mg/dL → 確認重複測 + 排檢驗誤差（脫水、tourniquet 過久）
- 同時測 PTH：升高或正常範圍上半 → PTH-依賴；抑制 → PTH-非依賴
- PTH-依賴：PHPT（最常見）、FHH（24h urine Ca/Cr ratio）、tertiary HPT（CKD 後）、lithium 引起
- PTH-非依賴：惡性病（PTHrP 升 → SCC of lung / breast / RCC、bone metastasis、myeloma）、granulomatous disease（活性 D 升 → sarcoidosis、TB、histoplasmosis、berylliosis）、vitamin D toxicity、hyperthyroidism、Addison’s、immobilization、milk-alkali、thiazide
- PTH 升高 + PHPT 確診 → 評估 Bilezikian 2014 手術適應症 + 定位（4D-CT 首選 / sestamibi / US）
- PTHrP 升高 → 找原發癌；治療原發 + IV bisphosphonate（zoledronate 4 mg）+ denosumab 為 fallback
- 急性嚴重高鈣（> 14 + 神經症狀）：IV NS 200-300 mL/h、IV calcitonin 4 IU/kg q12h、IV bisphosphonate、急洗腎為 fallback
22.4.2 3.2 PHPT 手術前定位 + ioPTH 流程
- 確診後評估手術適應症（Bilezikian 2014）→ 適合手術 → 影像定位
- 一線：4D-CT（敏感度 88-94%，找位置 + 大小 + multifocal）
- 二線：99mTc-sestamibi SPECT/CT（雙時相、washout pattern）
- 補：頸部超音波（操作者依賴，看 thyroid 共病）
- 定位明確 + 單一 adenoma → MIP（minimally invasive parathyroidectomy）+ ioPTH 監測 Miami criterion：excision 後 10 min PTH < baseline 50% → 手術成功
- ioPTH 未達標 → 轉 4-gland exploration
- Hyperplasia / MEN / 影像不一致 / re-op → bilateral 4-gland exploration
- 術後監測：每日 Ca + Mg × 1-2 週；急性低鈣處置（Ca + 活性 D）；hungry bone syndrome 風險者預防性補 Ca
22.4.3 3.3 SHPT in CKD（KDIGO 2017）治療階梯
- CKD Stage 3 開始追 Ca / P / PTH / 25(OH)D / ALP
- 維持目標：P 在正常範圍（HD 不超過 5.5）、PTH 2-9×ULN
- 第一步：飲食限磷 800-1000 mg/day + 補 25(OH)D（vitamin D2/D3）至 ≥ 30
- 第二步：磷高 → 磷結合劑：calcium-based（carbonate / acetate，注意鈣過量）vs non-calcium-based（sevelamer / lanthanum / iron-based 如 sucroferric oxyhydroxide）
- 第三步：PTH 持續高 → 活性 D 或 D analog：calcitriol 0.25 μg PO 起 / paricalcitol（IV with HD）
- 第四步：PTH 仍 > 9×ULN → calcimimetic：cinacalcet 30 mg PO 起，max 180；或 etelcalcetide 5 mg IV TIW（HD 後）
- 第五步：嚴重 / 難治 → 副甲狀腺切除（subtotal 3.5 + autograft 或 total + forearm autotransplant）
- 移植後 tertiary HPT：autonomous gland 應對切除
22.4.4 3.4 副甲狀腺低能症長期管理
- 確診後測 24h urine Ca、骨密度、腎臟超音波 baseline
- 起始 calcium 1-2 g elemental + calcitriol 0.25-0.5 μg BID
- 補 Mg（缺鎂時 PTH 分泌受抑制）
- 目標：血鈣 8-9 mg/dL（不要打到正常範圍上限避高鈣尿）+ 24h urine Ca < 4 mg/kg/day
- 監測：每 3 月 Ca / P / 24h urine Ca / 腎功；每年腎超 + 骨密度
- 難治性（calcium 需 > 2 g 或 calcitriol > 1.5 μg 仍控不好）→ 考慮 PTH 替代（recombinant PTH 1-84 / teriparatide）
22.5 4. Cases（fellow 自學模擬，4 例）
22.5.1 Case 1：偶見高鈣 PHPT 評估
55 歲女性，骨密度檢查 T-score -2.6（lumbar spine）發現高鈣 11.0 mg/dL → 進一步檢查 PTH 105 pg/mL（ULN 65）+ 25(OH)D 22 ng/mL + 24h urine Ca 380 mg + Cr 1.0 + GFR 75 + 椎骨 X 光無 fracture。
處置： - 補 vitamin D 至 ≥ 30 後重測（exclude 2° SHPT contribution） - 排除 FHH：24h urine Ca/Cr clearance ratio 0.025 → 不是 FHH - 評估 Bilezikian 2014：T-score ≤ -2.5（lumbar spine）→ 符合手術適應症 - 4D-CT 定位左下 0.8 cm adenoma → MIP + ioPTH 監測 - 術前 PTH 105、術後 10 min 38（< 50% baseline）→ Miami criterion 達成 → 緩解 - 術後監測 Ca / Mg；補 Ca + calcitriol 防 hungry bone syndrome
22.5.2 Case 2：CKD-MBD SHPT 階梯處置
65 歲男性，HD 5 年，最近 P 7.2、Ca 9.0、PTH 1280（ULN 65 → 19.7×）、25(OH)D 18、骨疼痛 + 軟組織鈣化。
處置： - 飲食限磷 + 增加 dialysis 磷清除 - 改 sevelamer 800 mg TID + lanthanum 500 mg TID（避 calcium-based 加重血管鈣化） - 補 25(OH)D 至 ≥ 30 → 維持 - 加 paricalcitol 5 μg IV TIW + cinacalcet 30 → 60 mg PO（依 PTH 反應） - 3 個月後 PTH 720（11×）+ P 5.0 + Ca 8.8 → 符合 KDIGO 目標 → 持續維持 - 若 6 個月後 PTH 仍 > 9×ULN → 評估 parathyroidectomy（subtotal 或 total + autotransplant）
22.5.3 Case 3：低鈣抽搐急症處置
42 歲男性，甲狀腺切除術後 12 小時，主訴手腳麻 + 抽搐 + Trousseau (+) + Chvostek (+)，Ca 6.5、Mg 1.2、白蛋白 4.0、磷 6.0。
處置： - 立即 IV calcium gluconate 10% 10 mL（90 mg elemental Ca）緩推 5-10 分鐘 - 同時 MgSO4 2 g IV - 維持 drip：Ca gluconate 10 amp 加 1L D5W → 50 mL/h（提供約 90 mg/h elemental Ca） - 啟動口服 Ca carbonate 1 g TID + calcitriol 0.5 μg BID - 監測每 6h Ca / Mg；逐漸減少 IV - 出院前確認：穩定血 Ca 8-9 + 24h urine Ca 不過量 + 教 sick day 增量 - 長期：每 3 月追蹤血鈣 / 24h 尿鈣 / 腎超 / 骨密度
22.5.4 Case 4：MEN1 家族性 PHPT 多腺體
35 歲男性，胰島素瘤手術後 1 年發現高鈣 12.0 + PTH 220；爸爸有腦垂體腺瘤；MEN1 基因檢測確認致病性突變。
處置： - MEN1 PHPT 為多腺體 hyperplasia 為主（90%+）→ 不適合 MIP，要 4-gland exploration - 4D-CT + sestamibi 確認 4 個腺體都有增生 - 手術選擇：subtotal parathyroidectomy 3.5 腺體切除 + 留 0.5 腺體在原處（或 total + forearm autotransplant） - 術後監測 PTH 防 recurrence（MEN1 復發率高，10 年內 50%+） - 同時長期追蹤其他軸：胰島素瘤 / 腦垂體 / 腎上腺 + 家族成員基因篩查（first-degree relatives 全部 panel） - 終生內分泌追蹤；考慮 thymic carcinoid 篩（吸菸者風險高）
22.6 5. Pearls（7 條）
① 「鈣不正常先補白蛋白校正 + 看離子鈣」——校正鈣公式對 albumin 變動最敏感；極度低 albumin（< 2.5）建議直接測離子鈣；CKD 病人離子鈣比校正鈣更可信（acidosis / 多重蛋白變化）。
② PHPT 手術前一定要排除 FHH：忽略 FHH 直接開刀 → 病人術後 PTH/Ca 不會降，反而背了不必要的手術風險；24h urine Ca/Cr clearance < 0.01 + 家族史是警鈴。
③ CKD 病人 PTH 解讀記得 assay 差異：2nd-gen 過估、3rd-gen 較準；KDIGO 目標雖然以 2nd-gen 為基準（150-600 pg/mL = 2-9×ULN），但個別醫院 cutoff 要看 assay 廠牌（Roche/Siemens/Beckman 之間差異 ~20-30%）。
④ 副甲狀腺低能症維持期目標 Ca 8-9 不是「正常範圍」——PTH 缺乏的人腎臟保鈣能力差，把血 Ca 推到正常上限會大量尿鈣 → 腎結石 + 腎鈣化 + 腎衰；目標 8-9 + 監測 24h urine Ca 才是正確管理。
⑤ Sestamibi 陰性 ≠ 沒 PHPT：小 adenoma（< 0.5 cm）/ 多腺體 hyperplasia / oxyphil cell content 低的腺瘤 sestamibi 敏感度差；4D-CT 對這些更敏感；陰性 sestamibi 仍需 4D-CT + 超音波 + 必要時 4-gland exploration。
⑥ Cinacalcet 不是萬能：副作用包括 hypocalcemia（用之前確認 Ca > 8.4）、噁心嘔吐（劑量限制）、QT prolongation；HD 病人偏好 etelcalcetide IV TIW（順從性好但藥費高）。
⑦ MEN1 PHPT 手術不是「切一顆腺瘤」：4 顆腺體都會 hyperplasia，subtotal（3.5）或 total + autotransplant為標準；MIP 對 MEN1 無效；術前一定要做基因檢測 + 家族篩。
22.7 6. MCQ（10 題）
22.7.1 Q1
55 歲女性骨密度 T -2.6 同時發現 Ca 11.0 + PTH 105 + 25(OH)D 22 + GFR 75。下列最合理？
- A. 直接安排 parathyroidectomy
- B. 先補 vitamin D 至 ≥ 30 後重測 + 排 FHH（24h urine Ca/Cr clearance）→ 評估 Bilezikian 2014 適應症
- C. 立刻給 cinacalcet
- D. 不需治療
- E. 直接做 4-gland exploration
Ans: B 解析：低 25(OH)D 會 mask PHPT 嚴重度（2° SHPT contribution），先補 D；同時排 FHH（避無謂手術）；都確認後依 Bilezikian 2014 評適應症（T-score ≤ -2.5 即符合）。
22.7.2 Q2
PHPT 手術適應症（Bilezikian 2014），下列錯誤？
- A. 血清鈣 > 上限 1 mg/dL
- B. 骨密度 T-score ≤ -2.5（任何部位）
- C. 24h urine Ca > 400 mg/day
- D. 無症狀 PHPT 一律不需手術
- E. 年齡 < 50 歲
Ans: D 解析：無症狀 PHPT 滿足 Bilezikian 2014 任一條件即建議手術（鈣 / 骨 / 腎 / 年齡 < 50）；長期觀察數據顯示無症狀 PHPT 也有 30-40% 在 15 年內進展。
22.7.3 Q3
60 歲女性，PHPT 確診 + Ca 11.5 + PTH 130 + 24h urine Ca 95 mg + 哥哥姐姐都有高鈣 + 媽媽結石早夭。最可能診斷？
- A. PHPT
- B. FHH（家族性低尿鈣高鈣血症）
- C. MEN1
- D. 惡性高鈣
- E. Sarcoidosis
Ans: B 解析：低尿鈣（< 100 mg/day）+ 顯性家族遺傳 + 高鈣 + PTH 升 → FHH（CaSR loss-of-function 突變）。Ca/Cr clearance ratio < 0.01 為診斷支持；FHH 不需手術。
22.7.4 Q4
CKD-MBD HD 病人 P 7.2 + Ca 9.0 + PTH 1280 + 25(OH)D 18，下列最不合理？
- A. 限磷飲食 800-1000 mg/day
- B. 改 sevelamer 或 lanthanum
- C. 補 25(OH)D
- D. 加 paricalcitol IV TIW + cinacalcet
- E. 不需評估 parathyroidectomy
Ans: E 解析：藥物階梯失效（PTH > 9×ULN 持續 6 個月以上、不能控制 P/Ca）→ 應評估 parathyroidectomy（subtotal 3.5 或 total + autotransplant）。
22.7.5 Q5
甲狀腺切除術後 12 小時抽搐 + Trousseau (+) + Chvostek (+) + Ca 6.5 + Mg 1.2。下列最不合理？
- A. 立即 IV calcium gluconate 10% 10 mL 緩推
- B. 同時 MgSO4 2 g IV
- C. 維持 drip 後啟動口服 Ca + calcitriol
- D. 只給 IV Ca 不需補 Mg
- E. 監測每 6h Ca / Mg
Ans: D 解析：低 Mg 會抑制 PTH 分泌 + PTH 受體無反應；不補 Mg 單給 Ca 抗反應差；急性低鈣Ca + Mg 同補為標準。
22.7.6 Q6
副甲狀腺低能症維持期目標血鈣最合理為？
- A. 推到正常上限 10.5
- B. 8-9 mg/dL
- C. 7-8 mg/dL
- D. 不需特定目標
- E. 越高越好
Ans: B 解析：目標 8-9 + 24h urine Ca < 4 mg/kg/day；推到正常上限會 hypercalciuria → 腎結石 / 腎鈣化 / 腎衰。
22.7.7 Q7
35 歲男性胰島素瘤切除後 1 年發現 Ca 12.0 + PTH 220 + 父親有 prolactinoma。下列最合理？
- A. MIP 切單顆 adenoma
- B. 觀察 5 年
- C. MEN1 基因檢測 + 4-gland exploration（subtotal 或 total + autotransplant）+ 家族篩
- D. 直接 cinacalcet
- E. 直接 total parathyroidectomy 不留 autograft
Ans: C 解析：MEN1 表現為 PHPT（95% 為首發）+ 胰島素瘤 + 腦垂體腺瘤；PHPT 多腺體 hyperplasia → subtotal 3.5 或 total + forearm autotransplant；MIP 對 MEN1 無效。
22.7.8 Q8
副甲狀腺定位，下列最不準確？
- A. 4D-CT 敏感度 88-94%，新型首選
- B. 99mTc-sestamibi 敏感度 70-90%，雙腺瘤 / hyperplasia 較差
- C. 超音波操作者依賴 70-80%
- D. Sestamibi 陰性即可排除 PHPT
- E. MIP 適用單一 adenoma + 影像定位明確
Ans: D 解析：Sestamibi 陰性常見原因：小 adenoma / 多腺體 hyperplasia / oxyphil cell 低；陰性不能排除 PHPT，需 4D-CT 或 4-gland exploration。
22.7.9 Q9
PHPT 術中 ioPTH「Miami criterion」最合理為？
- A. 切除後 5 min PTH < baseline 30%
- B. 切除後 10 min PTH < baseline 50%
- C. 切除後 30 min PTH < 上限正常
- D. 不需測 ioPTH
- E. ioPTH = 0 才算成功
Ans: B 解析：Miami criterion = excision 後 10 min PTH 較術前 baseline 下降 > 50%；ioPTH 半生命幾分鐘允許即時驗證。
22.7.10 Q10
惡性高鈣 PTHrP-mediated，下列最不合理？
- A. 找原發癌（SCC of lung、breast cancer、RCC）
- B. IV NS 200-300 mL/h
- C. IV bisphosphonate（zoledronate 4 mg）
- D. 同時開始 vitamin D 大量補充
- E. Calcitonin 4 IU/kg q12h 急性期
Ans: D 解析：惡性高鈣 vitamin D 加重高鈣（活性 D 升高 / granulomatous disease 也有此問題）；治療焦點是抑骨吸收 + 找原發；IV bisphosphonate / denosumab 為主力，calcitonin 短期橋接。
22.8 7. Reference + Cross-ref
22.8.1 7.1 章節對應 PDF 12 卷
| Vol | 主題 | 撰寫 / 審稿 | 對應 v0.2 章節段 |
|---|---|---|---|
| 2 | 副甲狀腺及鈣磷代謝生理 / 胚胎 / 基因 | 施翔蓉 / 蔡克嵩 | KP #1、§ 2.1 |
| 3 | 原發性高能症 — 流行病、臨床表徵 | 吳婉禎 / 黃天祥 | KP #2-3、§ 2.2、Case 1 |
| 4 | 次發性高能症 — 腎因 / 骨因 / 診斷 | 王舒儀 / 杜思德 | KP #7、§ 2.5、§ 3.3、Case 2、MCQ Q4 |
| 5 | PTH 新測定法 | 呂金盈 / 顏小妮 / 蔡克嵩 | KP #10、§ 2.7、Pearls #3 |
| 6 | 定位檢查方法 | 翁紹紋 / 王佩文 | KP #11、§ 2.7、§ 3.2、MCQ Q8 |
| 7 | MEN + 家族性高能症 | 杜業豐 / 歐弘毅 | KP #9、Case 4、MCQ Q7 |
| 8 | 副甲狀腺低能症及低鈣 | 林軒維 / 陳涵栩 | KP #8、§ 2.6、§ 3.4、Case 3、MCQ Q5-6 |
| 9 | 副甲狀腺手術新進展 | 伍希元 / 施銘朗 / 黃士銘 | KP #12、§ 3.2、MCQ Q9 |
| 10 | 副甲狀腺手術術前 / 中 / 後 | 鄭世平 / 李建賢 | KP #12、§ 3.2 |
| 11 | PTHrP 生理及臨床 | 黃兆山 / 陳思達 | § 3.1（惡性高鈣）、MCQ Q10 |
| 12 | 血鈣正常的原發性高能症 | 邱偉益 / 王治元 | KP #5、Pearls #2 |
| 13 | 中英文對照表 | — | 章末 reference |
22.8.2 7.2 Cross-ref 到 v0.1 + v0.2 章節
- 與 ch23（腦垂體專刊）：MEN1 共病管理（PHPT + 胰島素瘤 + 腦垂體腺瘤）
- 與 ch24（腎上腺專刊）：MEN2A 鑑別（RET 突變 + MTC + PHPT + Pheo）；高鈣鑑別 PTH-非依賴中 Addison’s
- 與 ch03（DKD）：CKD-MBD SHPT 與糖尿病腎病的合併管理
- 與 ch09（2025 9 學會血脂共識）：CKD 病人血管鈣化加重動脈粥樣硬化
- 與 ch16（RSV 2025）/ ch15（COVID-19）：副甲狀腺低能症病人感染 sick day stress 處置
22.8.3 7.3 國際指引對照
- Bilezikian 2014 + 2022 PHPT International Workshop：本章 § 2.3 手術適應症完全依此
- Endocrine Society 2016 Hypoparathyroidism Guideline：本章 § 3.4 維持期目標 Ca 8-9 + 24h Ca < 4 mg/kg/day
- KDIGO 2017 CKD-MBD Update：本章 § 3.3 SHPT 階梯（限磷 + 結合劑 + 活性 D + calcimimetic + parathyroidectomy）
- AACE 2020 Parathyroid Surgery Guideline：本章 § 2.7 ioPTH Miami criterion + MIP 適應症
- NCCN MEN Tumors v2.2024：本章 KP #9 + Case 4 MEN 篩查
- 台灣腎臟醫學會 SHPT 治療共識：搭配 KDIGO 修訂台灣健保限制