Chapter 28 Chapter 28 — Management of DTC — ATA Guidelines + KGCMH Data（FJEM 2014）

📅 最後更新：2026-04-30（v0.3 重寫 — 依 FJEM 2014 Vol 5 No 1 Pei-Wen Wang KGCMH review 真實 paper 改寫） 📦 Tier：中章（FJEM 2014 review / 13 頁 / 高雄長庚 KGCMH 經驗 + ATA 2009 guidelines） 📚 主軸：DTC initial 治療為手術；RAI ablation / TSH suppression / EBRT 為輔助；KGCMH RAI imaging 經驗（4-day vs 6-day post-Rx WBS、SPECT/CT fusion 優於 planar、PET/CT 補強）；長期 surveillance 依風險分層

本章定位：fellow 看 ch30（ATA 2025 DTC 全文）的歷史背景；本章為 ATA 2009 era + KGCMH 11 年臨床經驗；2014 paper 雖為舊版但 multidisciplinary approach、early imaging post-RAI、SPECT/CT fusion 等概念至今仍成立。

28.1 0. 章首速覽

一句話：DTC 是 fellow「手術為主、RAI 為輔、TSH 抑制為基礎」三件事的綜合考驗——KGCMH 11 年臨床經驗顯示（1）early imaging 4-day post-RAI 比 6-day 敏感、（2）SPECT/CT fusion 比 planar 優、（3）PET/CT 偵測 RAI-refractory 病灶。

適用對象：內分泌新陳代謝 fellow、核醫科、頭頸外科、放射科、台大 / 北榮 / KGCMH / 成大等多中心 DTC team 共照。

讀完本章你會知道：

  • DTC 流行病學（10 年生存率 85-93%、復發率 10-30%、遠端轉移 10 年生存 25-48%）
  • Initial therapy 三階段（surgery → RAI → TSH suppression）
  • Pre-op US 角色：偵測 cervical LN metastasis 20-30%
  • CT/MRI/PET 對 LN 偵測敏感度只有 30-40%（不如 US）
  • RxWBS 標準時機 + early imaging（4-day）的 KGCMH 經驗
  • SPECT/CT fusion 比 planar 優（cervical LN / 骨轉移 / trachea 侵犯）
  • 長期 surveillance Tg + US + Tg-stim 依風險分層
  • RAI-refractory 處置（watch-and-wait / local therapy / experimental）

28.2 1. Key Points（12 點）

① DTC 流行病學：(a) 包含 papillary（PTC，最多）+ follicular（FTC）；(b) 全世界發生率持續上升；(c) 10 年總生存率 85-93%；(d) lifetime 復發率 10-30%；(e) 遠端轉移 10 年生存率 25-48%；(f) 治療目標：minimize 復發 / 轉移 + 準確長期 surveillance + palliative for incurable。

② Initial therapy 目標 + 三階段：(a) 充分手術為最重要初始管理（completeness of resection 為 outcome 決定因子）；(b) RAI ablation 為輔（對小腫瘤效果優於大腫瘤）；(c) TSH suppression 為基礎；(d) External beam irradiation 為部分情境。

③ Pre-op US 不可或缺：(a) 識別 suspicious cervical adenopathy 20-30%；(b) 改變手術方法（central / lateral neck dissection）；(c) Therapeutic LN dissection 若 LN clinically involved；(d) Prophylactic central neck dissection 依 surgical expertise 個別化。

④ CT/MRI/PET 對 LN 敏感度只有 30-40%：(a) 對 cervical LN 不如 US；(b) US 為首選；(c) CT/MRI/PET 用於 large / rapidly growing / retrosternal / invasive 腫瘤評估 extrathyroidal extension（如 airway / esophageal invasion）；(d) CT 對 trachea + esophageal invasion 是金標準。

⑤ RAI ablation 時機 + 標準：(a) 術後 RAI 增進 Tg-based surveillance + 降復發 + 降 disease-specific mortality；(b) RAI 對 microscopic / small macroscopic 腫瘤效果優於 large lesions；(c) Post-Rx WBS（RxWBS）標準在 RAI 治療後 1 週；(d) 殘留 thyroid 量大 → scan dominated by remnant uptake 可能 mask extrathyroidal disease。

⑥ KGCMH 經驗 — early imaging post-RAI：(a) 第 4 天 RxWBS 比第 6 天敏感；(b) Cervical LN metastasis 在 4-day 可見、6-day 已 washout；(c) Spine metastasis 在 4-day 可見、6-day 已消失；(d) Metastatic lesions 比 thyroid bed iodine retention 短；(e) Early imaging 4-day 為偵測 metastasis 關鍵。

⑦ SPECT/CT fusion 優於 planar：(a) Cervical LN metastatic foci 定位更準確；(b) Bony metastasis（如 fibula）與周邊 soft tissue 區分；(c) Trachea invasion 偵測（planar 只看到 thyroid bed faint radioactivity）；(d) KGCMH 強烈推薦 RxWBS 加 SPECT/CT。

⑧ PET/CT 角色：(a) 18F-FDG PET/CT 在 RAI-refractory 病灶有用；(b) 4-day RxWBS 看到的 metastasis 在 6-day washout → 同病灶在 PET/CT 顯陽 → 指示高 malignant potential；(c) RAI-refractory + Tg 升高 + WBS 陰性 → PET/CT 找病灶。

⑨ TSH suppression 原則：(a) Long-term LT4 維持 TSH 低於正常 reference；(b) 目標依 risk stratification：低風險 0.5-2.0 / 中風險 0.1-0.5 / 高風險 < 0.1 mIU/L（cross-ref ch30 ATA 2025）；(c) 個別化考量年齡 + CV / OS 風險避過抑造成心房纖顫 + 骨鬆。

⑩ External beam radiotherapy（EBRT）：(a) 主要 indication：locally advanced disease 不能 R0 切除 / RAI-refractory + 局部復發 / 緩和痛骨轉移；(b) 不是 routine first-line；(c) 副作用：黏膜炎 / 食道炎 / 皮膚炎 / 永久 neck stiffness；(d) 個別化考量。

⑪ 長期 surveillance 依風險：(a) Neck US 每 6-12 月初期 → 1-2 年後依風險延長；(b) Tg + anti-Tg（最敏感為 stimulated Tg）；(c) Diagnostic WBS 部分高風險 + 復發疑慮；(d) RxWBS 1-2 年後重複 RAI 視復發確認。

⑫ Metastatic / 復發處置：(a) Watch-and-wait：低 disease burden + 穩定；(b) Local therapy：手術 / EBRT / 消融（cross-ref ch27 甲狀腺介入治療）；(c) Experimental trials：標靶治療（cross-ref ch31 TKI in rrDTC）；(d) Multidisciplinary approach 必要。

28.3 2. 必背數字總表

28.3.1 2.1 DTC 流行病學

項目 數值
10 年總生存率 85-93%
Lifetime 復發率 10-30%
遠端轉移 10 年生存率 25-48%

28.3.2 2.2 Pre-op imaging

影像 角色
Pre-op US 偵測 cervical LN metastasis 20-30%
CT/MRI/PET（LN 敏感度） 30-40%（不如 US）
CT（trachea/esophageal invasion） 金標準
MRI Aerodigestive obstruction 評估
PET Large/rapidly growing/retrosternal/invasive 腫瘤

28.3.3 2.3 RAI 治療

項目 重點
適應 Adequate surgery 後
對小腫瘤 效果優
對 large lesion 效果差
RxWBS 標準時機 RAI 後 1 週
Early imaging（KGCMH） 4-day 比 6-day 敏感
SPECT/CT fusion 優於 planar（KGCMH 強推）

28.3.4 2.4 TSH suppression（cross-ref ch30 ATA 2025）

Risk TSH 目標
低 0.5-2.0 mIU/L
中 0.1-0.5
高 < 0.1

28.3.5 2.5 復發處置選項

情境 處置
低 disease burden + 穩定 Watch-and-wait
局部復發 Surgery / EBRT / 消融（ch27）
RAI-refractory TKI 標靶（ch31）+ 試驗

28.4 3. 治療演算法（簡述）

28.4.1 3.1 DTC initial workup

  1. 臨床懷疑 → US + FNAC
  2. 細胞學 Bethesda V/VI → 手術
  3. Pre-op US（cervical LN 評估）+ CT（若 large/invasive）
  4. 手術選擇：
    • 低風險（< 1 cm + 無 ETE + 無 LN）→ lobectomy（ch30 ATA 2025）
    • 中-高風險 → near-total / total thyroidectomy + LN dissection if 適應
  5. RAI ablation 評估：依 surgical pathology + risk stratification
  6. TSH suppression 啟動 + LT4 起

28.4.2 3.2 KGCMH RxWBS 流程

  1. RAI 治療（30-200 mCi 依分期）
  2. 第 4 天 early imaging（敏感偵測 metastasis）
  3. 第 6-7 天 standard RxWBS
  4. SPECT/CT fusion 對可疑 focus
  5. 若 RxWBS 陰性 + Tg 升高 → 18F-FDG PET/CT 找 RAI-refractory 病灶
  6. PET/CT 陽 → 評估 RAI-refractory 處置（ch31 TKI）

28.4.3 3.3 長期 surveillance

  1. 術後 6 月：US + stimulated Tg（rhTSH 或停 LT4）+ anti-Tg
  2. 1 年：repeat US + Tg
  3. 低風險 Tg 持續 undetectable + US 陰性 → 每 1-2 年
  4. 中-高風險 → 每年 Tg / US +/- diagnostic WBS
  5. Tg 升 / 影像懷疑 → 評估復發 / 轉移：US / CT / MRI / PET / RxWBS / 切片
  6. 復發確認 → multidisciplinary（surgery / RAI / EBRT / TKI / 消融）

28.5 4. Cases（fellow 自學模擬，3 例）

28.5.1 Case 1：T3N0M0 PTC 標準 RAI

35 歲女性，2.5 cm PTC + 微小 ETE + 無 LN（T3N0M0）。

處置： - Near-total thyroidectomy - 100 mCi RAI ablation - LT4 suppression（TSH 目標 0.1-0.5，中-高風險） - 1 年後 stimulated Tg undetectable + diagnostic WBS 陰性 → 緩解 - 後續每年 Tg + US；持續 LT4

28.5.2 Case 2：T4aN1bM0 兒童 PTC 多次 RAI

8 歲男童，T4aN1bM0 PTC + bilateral neck LN+。

處置： - Near-total thyroidectomy + bilateral neck dissection（2006-08） - RAI 累積 4 次（30 + 30 + 30 + 80 mCi）2006-2012：每次後仍有殘留 / 新轉移 - 4 次後雙肺轉移 + neck LN 仍可見 + Tg 持續可測 - 長期 LT4 高劑量 suppression - KGCMH 經驗：RxWBS 4-day vs 6-day 對監測 metastatic LN 敏感度差異 - 後續 RAI-refractory 評估 → PET/CT + TKI 試驗（cross-ref ch31）

28.5.3 Case 3：T4aN0M0 PTC + 局部侵犯遲到診斷

65 歲男性，T4aN0M0 PTC + tracheal/esophageal invasion；s/p near-total thyroidectomy + 100 mCi RAI + EBRT + LT4 suppression；5 年後 Tg 間歇升高 + neck US 無顯著發現 → 突發吞嚥困難。

處置： - CT 確認 tracheal + esophageal invasion（fellow 必背：CT 為 trachea + esophageal invasion 金標準） - Multidisciplinary：頭頸外科 + 放腫科 + 內分泌 - 局部處置 + palliative care 評估 - 跟病人 / 家屬討論 prognosis + goals of care

28.6 5. Pearls（5 條）

① Pre-op US 偵測 cervical LN 20-30% — fellow 不可省略：相比 CT/MRI/PET 的 30-40% 敏感度，US 為甲狀腺領域 LN 偵測首選；改變手術方式 + 影響 RAI 劑量。

② CT 為 trachea / esophageal invasion 金標準：當病人主訴吞嚥困難 / 喘 / 出血，US 看不到 → 立即 CT；不要等 PET 報告才確認局部侵犯（如 Case 3 教訓）。

③ KGCMH 4-day RxWBS 經驗：metastatic lesion iodine retention 較短，第 4 天可見、第 6 天 washout；早期 imaging 敏感度更高；fellow 跟核醫科討論時可主動建議。

④ SPECT/CT fusion 比 planar 優：對 cervical LN / bony metastasis / trachea invasion 定位精準度高；planar 僅顯模糊 radioactivity 時 SPECT/CT 可定位。

⑤ RAI-refractory + Tg 升高 + WBS 陰性 = PET/CT 黃金時機：FDG-avid lesion 表示高 malignant potential + 失去 iodine 攝取能力；後續處置：手術 / EBRT / TKI 標靶（ch31）。

28.7 6. MCQ（6 題）

28.7.1 Q1

DTC 10 年總生存率最正確？

  • A. 50-60%
  • B. 70-80%
  • C. 85-93%
  • D. > 95%
  • E. < 50%

Ans: C 解析：DTC 預後相對 favorable（85-93%）；但 lifetime 復發率 10-30%、遠端轉移 10 年生存率僅 25-48%。

28.7.2 Q2

Pre-op imaging 對 cervical LN 偵測最敏感？

  • A. CT
  • B. MRI
  • C. PET
  • D. US
  • E. WBS

Ans: D 解析：US 偵測 cervical LN 20-30%；CT/MRI/PET 僅 30-40%；US 為甲狀腺領域 LN 評估首選。

28.7.3 Q3

CT 對甲狀腺癌最重要的角色？

  • A. 篩檢
  • B. 取代 US
  • C. 偵測 trachea + esophageal invasion
  • D. RAI 後 imaging
  • E. 取代 PET

Ans: C 解析：CT 對 trachea + esophageal invasion 為金標準；US 看不到深層侵犯；fellow 看到吞嚥困難 / 出血 / 喘 → 立即 CT。

28.7.4 Q4

KGCMH RxWBS early imaging 經驗最正確？

  • A. 第 1 天 imaging 最敏感
  • B. 第 4 天比第 6 天偵測 metastasis 更敏感
  • C. 第 10 天最敏感
  • D. 不需 early imaging
  • E. 6-day 為金標準不能改

Ans: B 解析：KGCMH 經驗：metastatic lesion iodine retention 較短，第 4 天可見、第 6 天 washout；建議加 4-day early imaging。

28.7.5 Q5

SPECT/CT fusion vs planar imaging 最不正確？

  • A. SPECT/CT 對 cervical LN 定位更準
  • B. SPECT/CT 對 bony metastasis 區分軟組織更好
  • C. SPECT/CT 對 trachea invasion 偵測更敏感
  • D. Planar 永遠優於 SPECT/CT
  • E. KGCMH 推薦 RxWBS 加 SPECT/CT

Ans: D 解析：SPECT/CT fusion 在 lesion localization、cervical LN、bony metastasis、trachea invasion 都優於 planar；planar 多模糊 radioactivity；KGCMH 強推。

28.7.6 Q6

PET/CT 在 DTC 角色最不適切？

  • A. RAI-refractory + Tg 升高 + WBS 陰性 → 找病灶
  • B. FDG-avid lesion 提示高 malignant potential
  • C. 補強 RxWBS 不見的病灶
  • D. PET/CT 取代 RxWBS 為標準首選
  • E. 用於評估 large / rapidly growing / retrosternal / invasive

Ans: D 解析：PET/CT 不取代 RxWBS；RxWBS 仍是 RAI 後標準 imaging；PET/CT 用於 RAI-refractory 補強。

28.8 7. Reference + Cross-ref

28.8.1 7.1 來源 paper

  • Wang PW (2014). Management of Differentiated Thyroid Carcinoma — American Thyroid Association Guidelines and Data from Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital. Formos J Endocrinol Metab 5: 1-13, 2014.
  • 原 PDF 從 CSEM journal/list.asp 公開區下載（Vol 5, No 1, Jun 2014）

28.8.2 7.2 Cross-ref

  • 與 ch30（ATA 2025 DTC 全文）：本章為 ATA 2009 era + KGCMH 經驗的歷史；ch30 為 2025 完整新版（DATA framework / active surveillance / molecular diagnostics）
  • 與 ch29（CSEM 2015 ATA + CAD）：另一篇 CSEM 對 ATA 在台灣應用的 commentary
  • 與 ch27（甲狀腺介入治療）：局部復發 + 不能手術 → 消融處置
  • 與 ch31（TKI in rrDTC）：RAI-refractory 標靶
  • 與 ch26（TED）：與 Graves’ 病人合併甲狀腺癌的綜合管理

28.8.3 7.3 演進

  • 2009 ATA DTC Guidelines（本章 reference）
  • 2014 KGCMH retrospective + Pei-Wen Wang review（本章來源）
  • 2015 ATA DTC Guidelines update（cross-ref ch29）
  • 2025 ATA DTC Guidelines（cross-ref ch30）— DATA framework + active surveillance + molecular diagnostics 大改