Chapter 24 Chapter 24 — 2021 CSEM 腎上腺疾病新知專刊
📅 最後更新：2026-04-30（v0.2 新增章 — CSEM 2021 腎上腺專刊納入，補 v0.1 缺漏的腎上腺主題） 📦 Tier：中章（210 頁 / 14 主題 / 跨皮質 + 髓質 + 腫瘤 + 基因 4 大類） 📚 主軸：原發性高醛固酮症 ARR 篩選 + AVS 偏側化、腎上腺機能不足 ACTH stim test + glucocorticoid replacement、嗜鉻細胞瘤 plasma/24h urine metanephrines + clonidine suppression test、腎上腺偶見瘤 1-mg DST + plasma normetanephrines + ARR 三聯篩、皮質癌 mitotane + EDP-M、CAH 21-OH 缺乏、PBMAH 為 ARMC5 突變
本章定位：fellow 必看，補 v0.1 26 章中完全缺漏的腎上腺主題；本書以 CSEM 2021 腎上腺專刊（張慶忠教授主編、14 位專家撰寫）為主軸，涵蓋皮質 / 髓質 / 腫瘤 / 基因 4 大類，搭配美國內分泌學會 2016 PA 指引、2024 Adrenal incidentaloma 共識，台灣本土觀點包含 ARMC5 家族追蹤、台灣皮質醛酮學會診斷共識。
24.1 0. 章首速覽
一句話：腎上腺是 fellow 訓練「用對檢驗最關鍵」的器官——對的篩檢時機 + 對的檢驗方法 + 對的偏側化判讀（AVS）= 病人能不能根治；漏掉任何一步都可能讓 PA 病人多吃 10 年降壓藥、嗜鉻病人開刀時死在手術台、CAH 兒童在感染時陷入 adrenal crisis。
適用對象：內分泌新陳代謝 fellow、腎臟科會診、心臟科抗藥性高血壓門診、急診評估 adrenal mass / hyperkalemia / hyponatremia、加護病房 stress dose steroid 處置。
讀完本章你會知道：
- 哪些高血壓病人要篩 PA、ARR 怎麼算、台灣藥物如何 wash out
- PA confirmatory test 4 選 1（saline / fludrocortisone / oral Na / captopril）
- AVS 哪些情況可以省略
- AI 三步驟診斷（確認 cortisol 不足 → 區分原發 / 中樞 → 找致病因）
- AI stress dose 怎麼開（小手術、大手術、生產、敗血症）
- PPGL 篩檢 plasma free metanephrine vs 24h urine 怎麼挑
- 嗜鉻細胞瘤偏側化 + functional imaging（I-123 MIBG / 68Ga-DOTATATE）
- Adrenal incidentaloma 三聯篩（1-mg DST / metanephrines / ARR if 高血壓）+ 影像追蹤決策
- MACS（mild autonomous cortisol secretion）何時要處置
- 腎上腺皮質癌 mitotane + EDP-M 化療
- CAH 21-OH 缺乏的五種臨床型 + 兒童 AI 最常見原因
- PBMAH（原發性雙側大結節性腎上腺增生）ARMC5 家族追蹤
- 類固醇剖析（steroid profiling）在 CAH / PA / ACC 鑑別上的角色
24.2 1. Key Points（12 點，依 14 主題濃縮）
① PA 盛行率被低估：5-10% 高血壓族群有 PA，抗藥性高血壓更高達 24%（PRA 抑制族群可達 52%）；但實際被診斷率 < 1%，這是 fellow 在門診要主動找的疾病。
② PA 早診早治療效果差很多：高血壓持續時間越長，腎上腺切除術後完全臨床成功率越低；新診斷 PA 立即手術可達 86% 臨床成功 + 100% 生化成功，相對 MRA 治療達 79%。
③ PA 篩檢首選 ARR（aldosterone-to-renin ratio）；雖然 ARR 在抗藥性高血壓的偽陽性率有 14-22%，但敏感度 64% 起跳，仍是黃金標準。Confirmatory test 後再做 AVS 偏側化。
④ PA 治療：單側分泌（adenoma）→ 腹腔鏡腎上腺切除術；雙側分泌（BAH）→ MRA 終生用藥。Spironolactone 12.5-25 mg 起、max 400 mg；男性女乳症 dose-dependent（< 50 mg 6.9% / > 150 mg 52.2%）；Eplerenone 25 mg BID 起，懷孕期適用（FDA pregnancy B vs spironolactone C）。
⑤ AI 診斷三步驟：(a) 確認 cortisol 分泌過低（晨間 < 3-5 μg/dL 強烈支持、> 15 μg/dL 排除）；(b) 區分原發（ACTH 高）vs 中樞（ACTH 低/正常）；(c) 找潛在病因（自體免疫 / 感染 / 出血 / 腫瘤 / 藥物 / 遺傳）。
⑥ AI 治療：成人 hydrocortisone 維持劑量 15-25 mg/day 分 2-3 次（早晨多）；mineralocorticoid 缺乏者加 fludrocortisone 0.05-0.2 mg/day；stress dose：小手術 2x oral × 24h；大手術 100 mg HC IV/IM 麻醉前 + 100 mg q6h 或 200 mg/24h continuous IV；當 HC > 50 mg/day 可暫停 fludrocortisone（mineralocorticoid 受體已飽和）。
⑦ PPGL 生化：首選 plasma free metanephrines or 24h urine fractionated metanephrines；clonidine suppression test 為輔助：normetanephrine > 112 ng/L 加上 3h 後比 0min 再升 40% → 確診 sensitivity 96% / specificity 100%。
⑧ PPGL 影像定位：CT/MRI 解剖定位後，functional imaging：I-123 MIBG（傳統，metastatic / extra-adrenal 用）、68Ga-DOTATATE PET/CT（新 SDHx 突變首選，敏感度更高）。
⑨ Adrenal incidentaloma 三聯篩：1-mg overnight DST（cortisol > 5 μg/dL 異常 / 1.8-5 為 MACS）+ plasma free or 24h urine metanephrines（排 PPGL）+ ARR if 高血壓 / 低血鉀（排 PA）。影像 < 4 cm + benign 特徵（HU < 10、wash-out > 50%）→ 1 年追蹤；> 4 cm 或惡性疑慮 → 切除。
⑩ MACS（mild autonomous cortisol secretion）：DST 後 cortisol 1.8-5 μg/dL，雖無典型 Cushing 表現但心血管 / 代謝風險 / 骨折 / 死亡率上升；個別評估手術 vs 觀察。
⑪ 腎上腺皮質癌（ACC）：手術為唯一根治；mitotane 為輔助化療標準藥（高風險術後或殘留病灶）；轉移期用 EDP-M（etoposide + doxorubicin + cisplatin + mitotane）；分期用 ENSAT 系統。
⑫ CAH + PBMAH：CAH 最常見 21-hydroxylase 缺乏；兒童原發性 AI 中 CAH 占 72%（成人以自體免疫為主）；PBMAH 結節 > 1 cm，常見 ARMC5 germline mutation，需家族篩檢；異常表現 GIP / LH / 5-HT4 受器，少數可用受器拮抗劑試驗治療。
24.3 2. 必背數字總表
24.3.1 2.1 PA 篩檢 / 診斷
| 指標 | 數值 / 切點 |
|---|---|
| PA 盛行率（高血壓族群） | 5-10%（抗藥性高血壓 24%、PRA 抑制 52%） |
| 篩檢工具（首選） | Aldosterone-to-renin ratio (ARR) |
| ARR 敏感度 | 64% 起（依 cutoff 而異） |
| ARR 偽陽性率（抗藥性高血壓） | 14-22% |
| Confirmatory test | Saline / Fludrocortisone / Oral Na / Captopril 4 選 1 |
| AVS 偏側化 | Cortisol-corrected aldosterone ratio ≥ 4:1 為 lateralization |
| 術後完全臨床成功率（PASO） | 37%（17-62%） |
| 術後完全生化成功率（PASO） | 94%（83-100%） |
| 新診斷 PA 立即手術臨床成功率 | 86% |
24.3.2 2.2 PA 治療藥物
| 藥物 | 起始劑量 | Max | 重點副作用 |
|---|---|---|---|
| Spironolactone | 12.5-25 mg/day | 400 mg/day | 男性女乳症 dose-dependent（< 50 mg 6.9% / > 150 mg 52.2%）、月經不規則、勃起障礙 |
| Eplerenone | 25 mg BID | 100 mg BID | 較少 anti-androgen 副作用；懷孕可用（FDA B） |
| CCB（KCNJ5/CACNA1D 突變者輔助） | 依患者調整 | — | 標準降壓 |
24.3.3 2.3 AI 診斷 cortisol 切點
| 情境 | Cutoff |
|---|---|
| 健康清晨血清 cortisol | 10-20 μg/dL |
| 強烈支持 AI | 清晨 cortisol < 3-5 μg/dL |
| 排除 AI | 清晨 cortisol > 15 μg/dL |
| 唾液 cortisol（08:00）排除 | > 5.8 μg/L |
| 唾液 cortisol（08:00）支持 | < 1.8 μg/L |
| ACTH stim test 劑量 | 250 μg cosyntropin (synacthen) IV/IM |
| Stim 後 cortisol 正常響應 | 30-60 min 達 > 18-20 μg/dL |
| 兒童 AI 病因 | CAH 72% > 自體免疫 13%（成人相反） |
24.3.4 2.4 AI 治療 hydrocortisone 補充
| 情境 | 劑量 |
|---|---|
| 維持（成人） | 15-25 mg/day 分 2-3 次（早晨多） |
| Fludrocortisone（mineralocort. 缺乏） | 0.05-0.2 mg/day |
| Sick day（生病、發燒、抗生素） | 口服 hydrocortisone 加倍 ×2-3 天 |
| 大手術術前 | HC 100 mg IV/IM 麻醉前 |
| 大手術術後 | HC 100 mg q6h IM/IV 或 200 mg/24h continuous IV，直到加護病房穩定 |
| 小手術 / 內視鏡 | 維持劑量 2x ×24h |
| 經產道生產 | active labor 開始 100 mg HC，續 100 mg q6h 或 200 mg/24h IV |
| Adrenal crisis | 立即 100 mg HC IV bolus + 等張食鹽水輸液 |
| HC > 50 mg/day | 不須再給 fludrocortisone（mineralocorticoid 受體已飽和） |
24.3.5 2.5 PPGL 生化 / 影像
| 項目 | 數值 / 切點 |
|---|---|
| 首選篩檢 | Plasma free metanephrines or 24h urine fractionated metanephrines |
| Clonidine suppression test 排除 | Plasma metanephrine < 61 ng/L (0.31 nmol/L) 且 normetanephrine < 112 ng/L (0.61 nmol/L) |
| Clonidine suppression 確診 | Normetanephrine > 112 ng/L 加上 3h 比 0 min 再升 40%（敏感度 96% / 特異度 100%） |
| Functional imaging（傳統） | I-123 MIBG（metastatic / extra-adrenal） |
| Functional imaging（SDHx 突變） | 68Ga-DOTATATE PET/CT（敏感度更高） |
| 術前 α-blocker | Phenoxybenzamine 7-14 天（追加 BB 在 α 阻斷後） |
24.4 3. 治療演算法（文字流程圖）
24.4.1 3.1 PA 篩檢 → 偏側化 → 治療流程
- 抗藥性高血壓 / 自發性低血鉀 / adrenal incidentaloma + 高血壓 / 高血壓家族史早發 / 高血壓 + 睡眠呼吸中止 → ARR 篩檢
- 服藥 wash out：spironolactone 停 4-6 週、其他降壓藥若可改 verapamil / hydralazine / α-blocker；不能停則記錄並修正判讀
- ARR 升高 → Confirmatory test 4 選 1（saline infusion 最常用 / fludrocortisone suppression / oral sodium load / captopril challenge）
- 確診 → 決定治療方向：年輕（< 35）+ 影像有單側腺瘤 → 可省略 AVS 直接手術；其他 → AVS 偏側化
- AVS 偏側化（cortisol-corrected ratio ≥ 4:1）→ 腹腔鏡腎上腺切除術；無偏側化 → MRA 終生用藥
- 術後追蹤 6-12 個月血壓、ARR、K+ 評估 PASO 預後
24.4.2 3.2 AI 三步驟診斷 + stress dose 流程
- 確認 cortisol 過低：清晨 cortisol < 3-5 μg/dL 直接支持；可疑時做 250 μg ACTH stim test（30-60 min < 18-20 μg/dL → 確診）
- 原發 vs 中樞：同時測 ACTH（高 → 原發；低 / 正常 → 中樞）
- 找致病因：原發 → 21-hydroxylase Ab（自體免疫）/ 影像（出血、感染、轉移）/ 遺傳檢測（CAH、APS）；中樞 → 腦下垂體 MRI、其他軸功能評估
- 維持治療：HC 15-25 mg/day 分 2-3 次（早晨大）；原發加 fludrocortisone 0.05-0.2 mg/day
- Stress dose 教育：sick day 加倍 ×2-3 天；不能口服 → 急診打 HC 100 mg IV
- 緊急 ID：項鍊 / 手環 / 卡片寫「腎上腺機能不足，緊急需類固醇」
24.4.3 3.3 PPGL 篩檢 → 影像 → 術前準備 → 手術流程
- 誰篩：陣發性高血壓 + 心悸 / 出汗 / 頭痛三聯症 / 麻醉中血壓飆 / adrenal incidentaloma / 家族史（MEN2、VHL、SDHx）
- 生化篩：Plasma free metanephrines or 24h urine fractionated metanephrines（敏感度 95%+）
- 可疑時：clonidine suppression test 0.3 mg po → 3h 後 normetanephrine 不下降 40% 確診
- 影像定位：CT/MRI 找解剖位置 → 若多發 / 復發 / extra-adrenal → functional imaging（I-123 MIBG 或 68Ga-DOTATATE）
- 術前 α-blocker 7-14 天（phenoxybenzamine）+ 高鹽飲食補充血容量；α 阻斷後再加 β-blocker（避免無對抗 α 收縮）
- 手術：腹腔鏡腎上腺切除為主，extra-adrenal PGL 依位置選術式
- 基因檢測：所有 PPGL 病人都應做 panel（SDHB/D/A/C、VHL、RET、NF1、TMEM127、MAX）
24.4.4 3.4 Adrenal incidentaloma 評估流程
- 影像偶見 → 確認大小 + 影像特徵（HU、wash-out）
- 三聯篩：1-mg DST（功能性高皮質醇）+ plasma/urine metanephrines（PPGL）+ ARR if 高血壓 / 低血鉀（PA）
- 影像 + 功能結果四象限決策：
- 大小 < 4 cm + benign HU < 10 + 三聯篩陰性 → 1 年追蹤 OK
- DST 1.8-5 μg/dL → MACS：個別評估手術
- DST > 5 μg/dL → 完整 Cushing workup → 多數需手術
- PPGL / PA 確診 → 對應流程
- ≥ 4 cm 或惡性影像（HU > 20、不規則邊緣、heterogeneous、wash-out < 50%）→ 手術切除
- 雙側 incidentaloma → 想 PBMAH（測 ACTH、ARMC5 panel）、CAH、轉移、感染（結核、histoplasmosis）
24.5 4. Cases（fellow 自學模擬，5 例）
24.5.1 Case 1：抗藥性高血壓的 PA 篩檢 wash out
48 歲男性，高血壓 8 年，目前服 amlodipine 10 mg + valsartan 160 mg + HCTZ 25 mg + bisoprolol 5 mg，血壓 152/96，K 3.4，Cr 1.0。fellow 怎麼篩 PA？
思路：(a) 先停 spironolactone（無）；(b) 改 doxazosin / verapamil / hydralazine 4-6 週；(c) ARR 篩檢；(d) 補 K → 4.0 後再驗（avoid 偽 normal）；(e) ARR 升高 → confirmatory test。
24.5.2 Case 2：新診斷 Addison 病的 stress dose 教育
29 歲女性，慢性疲勞 + 體重下降 6 kg + 站立頭暈，皮膚色素沉著，clinical Na 128 / K 5.6。Cortisol 2.1 μg/dL、ACTH 1280 pg/mL → 確診原發性 AI。21-OH Ab(+) → autoimmune Addison。
處置：(a) HC 20 mg/day 分 2-3 次（早 10、午 5、傍 5 mg）；(b) Fludrocortisone 0.1 mg qd；(c) sick day 加倍 ×2-3 天衛教；(d) 緊急卡片 / 手環；(e) 同時篩查 APS（甲狀腺、糖尿、性腺、parathyroid、celiac、惡性貧血）。
24.5.3 Case 3：嗜鉻細胞瘤術前 α-blocker
55 歲女性，CT 偶見右腎上腺 4.5 cm 不均質腫瘤，HU 35，wash-out 30%；plasma free normetanephrine 升 8x。診斷嗜鉻細胞瘤。
術前處置：(a) Phenoxybenzamine 10 mg BID 起，3-4 天 titrate 到頭暈 / 鼻塞 / postural BP drop（達 α 阻斷指標）；(b) 同時高鹽飲食 + 多喝水補血容量；(c) α 阻斷 7 天後加 propranolol 10 mg TID 控制 reflex tachycardia；(d) 術前 1 天輸 NS 1-2 L；(e) 手術中麻醉持 phentolamine 待命處理 hypertensive surge；(f) 術後監測 hypoglycemia + hypotension（catecholamine 突降）。
24.5.4 Case 4：MACS 的個別化決策
62 歲女性，CT 偶見左腎上腺 3 cm 腺瘤，HU 8、wash-out 65%；無 Cushing 外觀；1-mg DST cortisol 3.8 μg/dL；plasma metanephrines 正常；無高血壓。骨密度 T -2.5、HbA1c 6.7%、abdominal obesity。
判讀：MACS（DST 1.8-5 μg/dL）+ 已有代謝後遺症（骨鬆 + prediabetes）→ 可考慮手術；若拒絕手術 → 治療骨鬆 / DM、每年追蹤 cortisol axis + 影像。
24.5.5 Case 5：兒童 AI 鑑別 CAH
3 個月女嬰，餵食差、嘔吐、體重下降；查 Na 122 / K 6.8、cortisol 2.0 μg/dL、ACTH 1500 pg/mL、17-OHP 大幅升高。診斷 21-hydroxylase deficiency CAH（salt-wasting form）。
急性處置：(a) HC 25-50 mg/m² IV bolus + isotonic saline + glucose；(b) 穩定後 HC 8-15 mg/m²/day 分 3 次；(c) Fludrocortisone 0.1-0.2 mg/day；(d) 嬰兒額外加鹽 1-2 g/day；(e) 基因確認 CYP21A2 突變 + 親屬篩檢；(f) 長期 monitor growth velocity、bone age、androgen suppression。
24.6 5. Pearls（8 條）
① PA 篩檢前先把 K 補到 4.0，不然偽 normal 會放掉病人；spironolactone 必須停 4-6 週。
② AVS 不一定每個 PA 都要做：年輕（< 35）+ 自發低血鉀 + 單側 adenoma + ARR 顯著升高 → 可省略 AVS 直接手術（KCNJ5 突變率高的台灣族群尤其）。
③ ACTH stim test 正常不能 100% 排除「最近發生」的中樞性 AI（腎上腺萎縮要時間），有疑慮時 insulin-induced hypoglycemia test 還是 gold standard。
④ Hydrocortisone > 50 mg/day 不要再給 fludrocortisone——mineralocorticoid 受體已被高劑量糖皮質素佔滿，多給也沒效還增加水鈉滯留風險。
⑤ PPGL 病人術前手術台上麻醉誘導前請麻醉科備好 phentolamine + nicardipine + esmolol，hypertensive surge 是這支病的主要死亡原因。
⑥ Adrenal incidentaloma 三聯篩缺一不可——只查 cortisol 漏掉 PPGL 等於放炸彈；對所有 incidentaloma 病人都要測 metanephrines，即使他無症狀。
⑦ MACS 不是「沒事」——已有研究顯示心血管事件、骨折、死亡率都升高，特別是合併高血壓 / DM / 骨鬆者，個別化決策手術是 fellow 級判斷力的考點。
⑧ PBMAH 病人問家族史：ARMC5 germline mutation 自體顯性遺傳，一旦在 proband 找到就要篩家屬；早期偵測時還只是 incidentaloma，可以做不對稱單側切除。
24.7 6. MCQ（10 題）
24.7.1 Q1
55 歲男性，高血壓 6 年，目前服 valsartan 160 mg + amlodipine 10 mg + HCTZ 25 mg + spironolactone 25 mg，BP 158/98、K 3.6。fellow 想篩 PA，下列哪項處理最合理？
- A. 直接抽 ARR
- B. 停 valsartan 4 週後抽 ARR
- C. 停 spironolactone 4-6 週、改 doxazosin，K 補到 4.0 後再抽 ARR
- D. 直接做 saline confirmatory test
- E. 直接做 AVS
Ans: C 解析：Spironolactone 為 MRA，會偽 normal ARR；K 偏低也會抑制 aldosterone 分泌讓 ARR 偽 normal。需先停 spironolactone 4-6 週、改 doxazosin / verapamil / hydralazine 等不影響 RAAS 的降壓藥、補 K 到 4.0 後再篩。
24.7.2 Q2
32 歲女性，疲勞 + 體重下降 + 皮膚色素沉著 + 站立頭暈。clinical Na 130 / K 5.4，AM cortisol 2.5 μg/dL、ACTH 920 pg/mL。下列哪項不是正確處置？
- A. 開始 hydrocortisone 20 mg/day 分 2 次
- B. 加 fludrocortisone 0.1 mg/day
- C. 衛教 sick day 加倍劑量
- D. 給她緊急 ID 卡 / 手環
- E. 立即停掉所有口服藥避免相互作用
Ans: E 解析：原發性 AI 確診（cortisol 低、ACTH 高、皮膚色素沉著）。維持治療 HC 15-25 mg/day 分 2-3 次 + fludrocortisone 0.05-0.2 mg/day；sick day 加倍；急救 ID。停掉所有口服藥是錯誤的——HC + fludrocortisone 是必要的維持治療。
24.7.3 Q3
65 歲女性，CT 偶見左腎上腺 2.8 cm 腫瘤，非顯影 HU 7、wash-out 70%。三聯篩：1-mg DST cortisol 2.4 μg/dL、24h urine metanephrines 正常、ARR 無升高（無高血壓）。下列最合理？
- A. 立即腎上腺切除術
- B. 1 年後重做影像 + 三聯篩追蹤；若穩定可停追蹤
- C. PET/CT 排惡性
- D. 即時 AVS
- E. 開始 spironolactone
Ans: B 解析：< 4 cm + benign 影像（HU < 10、wash-out > 50%）+ 三聯篩陰性 → 1 年追蹤；穩定即可停。MACS（DST 1.8-5 μg/dL）需個別評估，本例 DST 2.4 屬 MACS 但無心血管 / 代謝合併症，可先觀察。
24.7.4 Q4
40 歲男性，陣發性頭痛 + 心悸 + 出汗，BP 200/120 持續發作。Plasma free normetanephrine 升 8x。下列不是確診後合理的下一步？
- A. CT/MRI 腎上腺定位
- B. Phenoxybenzamine 7-14 天 + 高鹽飲食補血容量
- C. 同時開始 propranolol 10 mg TID
- D. 安排基因 panel（SDHB/D、RET、VHL 等）
- E. 必要時 I-123 MIBG 或 68Ga-DOTATATE PET/CT 找 multifocal / extra-adrenal
Ans: C 解析：嗜鉻細胞瘤術前 α-blocker 7-14 天先做，達 α 阻斷後（postural drop / 鼻塞）才加 β-blocker 控制 reflex tachycardia。先 β 後 α 會 unopposed α 導致致命 hypertensive crisis。所有 PPGL 病人都應做基因 panel。
24.7.5 Q5
55 歲女性，clinical 確診原發性 AI，預計做開腹大手術（全子宮切除）。麻醉前 stress dose 最合理？
- A. 維持劑量照常（HC 20 mg po 早晨）
- B. HC 50 mg IM 麻醉前
- C. HC 100 mg IV/IM 麻醉前 + 100 mg q6h IM/IV 或 200 mg/24h continuous IV，直到加護病房穩定
- D. Methylprednisolone 1 g IV pulse
- E. Fludrocortisone 加倍
Ans: C 解析：大手術 stress dose：麻醉前 HC 100 mg IV/IM，續 100 mg q6h 或 200 mg/24h continuous，直到加護病房穩定後減量。Fludrocortisone 因 HC > 50 mg/day 已飽和 mineralocorticoid 受體，可暫停。
24.7.6 Q6
60 歲男性，PPGL 篩檢 plasma metanephrine 53 ng/L、normetanephrine 95 ng/L（cutoff 為 < 61 / < 112）。Clonidine suppression test 後 3h normetanephrine 從 95 降至 78（降 17%）。下列最合理？
- A. 確診 PPGL
- B. 排除 PPGL
- C. 改做 24h urine metanephrines 確認
- D. 直接 PET/CT
- E. 立即 α-blocker 治療
Ans: B 解析：基線 metanephrines 都低於 cutoff，clonidine suppression 也降（雖然降 17% 不到 40% 確診標準），結合可排除 PPGL。如果 normetanephrine > 112 加上 3h 後再升 40%，敏感度 96% / 特異度 100% 確診。
24.7.7 Q7
3 個月女嬰，嘔吐 + 餵食差，Na 122 / K 6.8 / 17-OHP 飆升 / 血糖 50。下列最不正確？
- A. 急診立即 HC 25-50 mg/m² IV bolus
- B. 等張食鹽水補液 + 含葡萄糖
- C. 確診 21-hydroxylase deficiency CAH
- D. 維持期 HC 8-15 mg/m²/day 分 3 次 + fludrocortisone 0.1-0.2 mg/day
- E. 因為是兒童，不需要做基因確認 CYP21A2 突變
Ans: E 解析：CAH 兒童確診後必須做基因確認（CYP21A2 突變類型影響預後 + 家族篩檢）。salt-wasting form 21-OH 缺乏為兒童原發性 AI 最常見原因（占 72%）。
24.7.8 Q8
PBMAH（原發性雙側大結節性腎上腺增生）的關鍵特色，下列錯誤的是？
- A. 結節 > 1 cm 區分微結節
- B. 多數為 ARMC5 germline mutation，需家族篩檢
- C. 異常表現 GIP、LH、5-HT4 受器，可用 receptor antagonist 試驗治療
- D. dexamethasone 高劑量可完全抑制皮質醇分泌
- E. 雙側影像不對稱可考慮單側切除（針對症狀較重那側）
Ans: D 解析：PBMAH 為 ACTH 不依賴型；高劑量 dexamethasone 不能抑制皮質醇分泌（這是當年定義 ACTH-independent 的生化標誌）。PBMAH 結節 > 1 cm、ARMC5 為主、表現異常受器、不對稱者可單側切除。
24.7.9 Q9
腎上腺皮質癌（ACC），下列最不適切？
- A. 手術切除是唯一根治
- B. 高風險術後或殘留病灶用 mitotane 輔助化療
- C. 轉移期一線 EDP-M（etoposide + doxorubicin + cisplatin + mitotane）
- D. 分期使用 ENSAT 系統
- E. mitotane 不需監測血中濃度，只看臨床反應
Ans: E 解析：Mitotane therapeutic window 14-20 mg/L，必須監測血中濃度 + 補充糖皮質素（因會誘導 cortisol metabolism + 抑制腎上腺）。Mitotane 副作用包括 GI 不適、神經毒性、肝功能異常、TBG 升高、warfarin 拮抗等。
24.7.10 Q10
A 60 歲女性，三聯篩 PA + Adrenal incidentaloma。1-mg DST cortisol 6.3 μg/dL（> 5 μg/dL）；plasma metanephrines 正常；ARR 無升高；無高血壓。下列最合理處置？
- A. 直接 1 年影像追蹤
- B. 完整 Cushing workup（24h urine free cortisol、midnight salivary cortisol、ACTH）+ 多數需手術切除
- C. 直接給 spironolactone
- D. 直接做 AVS
- E. 即時 PET/CT
Ans: B 解析：DST > 5 μg/dL 已超過 MACS 切點，落入 overt autonomous cortisol secretion 範圍。需完整 Cushing workup 確認自主分泌程度，多數病例需要手術切除（即使無典型 Cushing 表現，因為心血管 / 代謝風險已升高）。
24.8 7. Reference + Cross-ref
24.8.1 7.1 章節對應 PDF 14 主題
| PDF 主題 | 撰寫者 | 對應 v0.2 章節段 |
|---|---|---|
| 腎上腺皮質的旁分泌調控 | 吳婉禎 / 黃天祥 | Key Points #11 + Pearls #8（PBMAH 異常受器） |
| 原發性高醛固酮症 - 篩選與診斷 | 余麗嬌 / 吳允升 | KP #1-3、§ 2.1、§ 3.1、Case 1、MCQ Q1 |
| 原發性高醛固酮症治療與預後 | 詹傑凱 / 吳允升 | KP #4、§ 2.2、§ 3.1 |
| 自體免疫腎上腺機能不足 | 吳婉禎 / 曾芬郁 | KP #5、§ 2.3 |
| 腎上腺機能不足的治療 | 施翔蓉 / 曾芬郁 | KP #6、§ 2.4、§ 3.2、Case 2、MCQ Q2 / Q5 |
| 先天性腎上腺增生（CAH） | 楊佳鳳 / 林宏達 | KP #12、§ 2.7、Case 5、MCQ Q7 |
| 原發性雙側大結節性腎上腺增生（PBMAH） | 呂金盈 / 黃天祥 | KP #11-12、§ 2.7、Pearls #8、MCQ Q8 |
| 嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤之生化檢查 | 吳明諴 / 劉鳳炫 | KP #7、§ 2.5、Case 3、MCQ Q4 / Q6 |
| 嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤之影像學定位 | 楊逸亭 / 周振凱 | KP #8、§ 2.5、§ 3.3 |
| 腎上腺偶見瘤之評估與處置 | 李亭衛 / 李亭儀 | KP #9、§ 2.6、§ 3.4、Case 4、MCQ Q3 / Q10 |
| 自主性皮質醇分泌（MACS） | 劉漢文 / 李亭儀 | KP #10、§ 2.6、Pearls #7、Case 4 |
| 腎上腺皮質癌的新進展（ACC） | 杜業豐 / 歐弘毅 | KP #11、§ 2.7、MCQ Q9 |
| 腎上腺疾病之基因基礎 | 陳沛隆 / 張慶忠 | KP #11-12、Pearls #8（ARMC5、SDHx） |
| 類固醇剖析在腎上腺疾病的應用 | 吳明諴 / 陳思達 | 章首速覽（鑑別 CAH / PA / ACC） |
24.8.2 7.2 Cross-ref 到 v0.1 章節
- 與 ch01 / ch02（DAROC T1DM / T2DM）：腎上腺 stress dose 在糖尿病人合併感染、酮酸中毒時的處理
- 與 ch08 / ch09（DAROC / 內科學誌血脂指引）：MACS / PA 心血管風險常與血脂異常重疊，主動測 metanephrines 與 ARR
- 與 ch25（妊娠甲狀腺）：嗜鉻細胞瘤 / PA 在懷孕的 management 對應策略（spironolactone FDA C 不能用，eplerenone B 為替代）
- 與 ch26（甲狀腺眼病變）：免疫疾病多軸連動，APS-2 (Schmidt 症候群) = Addison + Hashimoto / Graves，篩查策略類似
24.8.3 7.3 國際指引對照
- Endocrine Society 2016 PA Clinical Practice Guideline：本章 § 3.1 篩檢族群、ARR 切點、AVS criteria 主要依據
- Endocrine Society 2024 Adrenal Incidentaloma Guideline：本章 § 3.4 三聯篩 + 影像追蹤策略
- ESES 2020 Adrenocortical Carcinoma Guideline：本章 ACC 分期（ENSAT）+ mitotane / EDP-M
- AACE / ACE 2019 Pheochromocytoma Algorithm：本章 PPGL α-blocker 7-14 天順序原則
- 台灣皮質醛酮學會（TAIPAI）共識意見（2017、2020）：台灣本土 PA 篩檢 / AVS 標準