Chapter 35 Chapter 36 — 2025 ATA 甲狀腺亢進及甲狀腺毒症臨床照護指引
📅 最後更新：2026-05-01（v0.5 新增章 — 對齊 ATA 2025 Hyperthyroidism Guideline + DAROC/CSEM align + 台灣健保差異） 📦 Tier：大章 📚 主軸：ATA 2025 重大更新（自 2016 以來首次大改版）— Graves 治療優先序、TED 預防、ATD 長期延伸、RAI 退場、新藥 IGF-1R Ab；含台灣健保給付限制與漢人 HLA-B*38:02 ATD agranulocytosis 高風險族群實務細節
⚠️ 本章與 Williams 15e Ch 10 為平行 cross-ref；Williams 講病生理 + 國際 framework，本章專述 ATA 2025 變化 + 台灣 NHI 實務
35.1 0. 章首速覽
一句話：ATA 2025 是 2016 版以來首次大改版，ATD 從「12-18 個月療程」升級為「可長期 (>18 月) 維持」+ RAI 從首選退為與手術並列 second-line + Teprotumumab (anti-IGF-1R Ab) 為 active TED 標配；Graves 治療演算法重排。
讀完本章你會知道： - ATA 2016 → 2025 的 6 大更新點 - Graves 三選一治療新優先序（ATD-long term / RAI / surgery） - 漢人 HLA-B*38:02 ATD agranulocytosis 高風險的篩檢策略 - TED active phase 治療演算法（含 Teprotumumab 8 doses q3w 適應症） - 妊娠期 Graves 16 週 PTU → MMI 切換的胎兒監測重點 - Thyroid storm Burch-Wartofsky ≥ 45 + 5 條同步治療順序 - 台灣健保給付與自費藥差異（ATD 健保 / Selenium 自費 / Teprotumumab 自費）
35.2 1. Key Points（15 點）
35.2.1 KP1：ATA 2025 vs 2016 — 6 大更新
- ATD 長期療程升級為主流：Graves 病人第一輪 12-18 個月若 TBII 仍陽性，首選延長 ATD 至 3-5 年（過去 default 是 RAI 或手術）；研究支持 long-term low-dose ATD 緩解率與 RAI 相當但無永久甲狀腺低下
- RAI 從首選退為 second-line：因 RAI 後 80% 病人永久甲狀腺低下 + GO 風險升高 + 哺乳/懷孕禁忌嚴格；改為 ATD 失敗 / 大 goiter / 多結節甲狀腺亢進的選項
- Teprotumumab (anti-IGF-1R Ab) 成為 active TED moderate-severe 一線：取代 IV Methylprednisolone 4.5 g 累積劑量為主治療；8 doses q3w 顯著改善 proptosis & diplopia
- TED 預防策略明確化：戒菸 / euthyroid / TRAb 控制 + statin（hypercholesterolemia 病人）+ Selenium 100 μg BID × 6 月 (mild active 在 selenium-deficient 區，台灣為 selenium 充足區可不給)
- 妊娠期 ATD 切換時機：MMI → PTU 在受孕後立即進行，16 週後改回 MMI（PTU 長期肝毒風險）
- HLA pre-screening 漢人 ATD 前：HLA-B38:02 / HLA-DRB108:03 高 agranulocytosis 風險，ATA 2025 建議漢人開 ATD 前考慮 HLA 篩（台灣健保未給付 → 自費）
35.2.2 KP2：Graves Disease 治療三選一新優先序
ATA 2025 演算法（簡化）：
第一輪（首診）→ Methimazole 10-30 mg/d（標準）或 PTU 300-600 mg/d
├─ 12-18 個月後 TBII 轉陰 → 停藥 + follow（緩解率 40-50%）
└─ TBII 仍陽性
├─ 病人偏好 + 無禁忌 → 延長 ATD 3-5 年（**新建議**）
├─ 大 goiter / 多結節 / RAI-favorable → RAI
└─ 嚴重 GO / 妊娠計畫 / 哺乳 → 全甲狀腺切除⚠️ Methimazole 一線 (除前 16 週孕期 + 哺乳 + 過敏)；PTU 為 thyroid storm 首選（額外抑制 D1）
35.2.3 KP3：HLA-B*38:02 漢人 ATD Agranulocytosis 高風險
| 因子 | OR (vs 一般人) |
|---|---|
| HLA-B*38:02 | ~265 (中重度高風險) |
| HLA-DRB1*08:03 | ~46 |
| HLA-B*38:02 + DRB1*08:03 | ~3000+ (協同) |
| 一般 ATD agranulocytosis 機率 | 0.3-0.7% |
- 臨床策略：漢人 / 台灣族群在啟動 ATD 前，衛教「發燒 / 喉嚨痛立即停藥 + 急診 CBC」為核心
- HLA pre-screening：ATA 2025 列為「可考慮」(may consider)，台灣健保不給付（自費約 NT$3000-5000）；目前共識為高風險族群 (家族史 + 計畫 ATD ≥6 月) 才考慮
35.2.4 KP4：RAI 禁忌完整清單（ATA 2025 強化）
- 懷孕（任何孕期）
- 6 個月內計畫懷孕（卵子/精子 DNA 影響）
- 哺乳（哺乳停止後至少 8 週才能 RAI）
- 疑甲狀腺癌
- Active moderate-severe TED（RAI 會惡化 GO，必要時須同步 prednisolone prophylaxis）
- 不能配合 RAI 安全規範者（兒童照顧 / 公共空間工作）
35.2.5 KP5：Thyroid Storm 治療 5 條同步（不變但重申）
1. 抑制合成 PTU 600-1000 mg load → 200-300 mg q4-6h（**PTU 比 MMI 好** — 抑 D1）
2. 抑制釋放 Lugol's iodine 5 drops q6h（必須 PTU 後 1 hr 才給 — 避免 Wolff-Chaikoff escape → Jod-Basedow）
3. β-block Propranolol 60-80 mg q4h（同抑 D1）
4. Steroid Hydrocortisone 100 mg IV q8h（抑 D1 + cover adrenal insufficiency）
5. 支持 降溫（acetaminophen NOT aspirin）+ 補水 + 治療誘因⚠️ Plasmapheresis 為 refractory thyroid storm 最後選項（清除循環 thyroid hormone + 抗體 + cytokines）
35.2.6 KP6：Graves Orbitopathy (TED) — 評估與治療
EUGOGO 2021 + ATA 2025 align：
| 嚴重度 | 治療 |
|---|---|
| Mild + active | Selenium 100 μg BID × 6 月（台灣 selenium 充足區可不給） |
| Moderate-severe + active | Teprotumumab (anti-IGF-1R Ab) 8 doses q3w（ATA 2025 一線） |
| 替代：IV MPS 4.5 g 累積劑量 12 週 | |
| 第二線：Mycophenolate / Cyclosporin / 眼眶放療 | |
| Sight-threatening | High-dose IV MPS 1g × 3d + 緊急 orbital decompression |
| Inactive disease | Rehabilitative surgery（decompression / squint / lid） |
💡 CAS ≥ 3 = active；亞洲 proptosis cutoff：女 16 mm / 男 17 mm（重要差異於西方）
35.2.7 KP7：妊娠期 Graves 完整管理
- 受孕後立即 MMI → PTU（前 16 週用 PTU；MMI 致 aplasia cutis）
- 16 週後 PTU → MMI（避 PTU 長期肝毒）
- TFT 每 4 週監測（中末三個月可改 2-4 週）
- Target：母體 TT4/FT4 上限或稍高（ATD 對胎兒效果比母體強）
- TRAb 24-28 週測：高 TRAb (>3× ULN) → 胎兒甲狀腺亢進風險，需 fetal US 監測
- 產後甲狀腺炎 5%：TRAb 陰性 / painless / self-limited 2-6 月，通常不用 ATD
35.2.8 KP8：產後甲狀腺炎與 Postpartum Graves 鑑別
| 特徵 | Postpartum thyroiditis (5%) | Postpartum Graves |
|---|---|---|
| 機轉 | Autoimmune rebound | Graves 復發 / 新發 |
| 發生時序 | 產後 2-6 月 | 產後 4-12 月 |
| 表現 | Painless, 三期 hyper→hypo→normal | 持續 hyper |
| TRAb | 陰性 | 陽性 |
| 24h RAI uptake | 低 | 高 |
| 治療 | β-block + LT4（hypo 期） | ATD 12-18 月 |
35.2.9 KP9：Subclinical Hyperthyroidism (SCH) 治療閾值（ATA 2025）
- TSH < 0.1 + 任一（年齡 ≥65 / 心房顫動 / 骨質疏鬆 / 心臟病史 / 嚴重 osteopenia）→ 建議治療（ATD or RAI）
- TSH 0.1-0.4：年齡 ≥65 + comorbid → 考慮治療；其他無症狀觀察
35.2.10 KP10：含 Iodine 物質誘發甲狀腺異常
- Amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT)：
- Type 1（碘誘導性）→ ATD（高劑量 MMI）
- Type 2（破壞性甲狀腺炎）→ Glucocorticoid
- 鑑別：Color Doppler US（Type 1 hypervascular / Type 2 avascular）+ Tg + IL-6
- Iodinated contrast（CT）→ 短暫 thyrotoxicosis 機率低但需注意 Graves 病人
- Lithium：抑制甲狀腺釋放 → hypothyroidism 為主，偶見 hyperthyroidism
35.2.11 KP11：Immune Checkpoint Inhibitor (ICI) 引起的 Thyroiditis
- PD-1 / PD-L1 / CTLA-4 治療 → 5-15% thyroiditis（hyper 期短，多進展為 hypo）
- 治療：監測為主（hyper 期 self-limited 不需 ATD）；hypo 期 LT4 替代
- 與 ICI-induced Graves（罕見）鑑別：TRAb / RAI uptake
35.2.12 KP12：Toxic Multinodular Goiter / Toxic Adenoma
- 常見年齡 >60 歲 + iodine-deficient 區
- RAI 為首選（vs Graves，RAI 在 toxic nodule 並列首選不退場）
- 手術：壓迫症狀 / 大 goiter / RAI 不耐
35.2.13 KP13：Subacute (de Quervain) Thyroiditis
- 病毒後 painful goiter + ESR ↑ + 24h RAI uptake <5%（特徵）
- 三相：hyper (1-3 月) → hypo (3-6 月) → normal
- 治療：NSAIDs / Steroid (severe) + β-block (hyper 期) + LT4 (hypo 期暫時)
35.3 2. 必背數字總表
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Methimazole 起始 | 10-30 mg/d |
| PTU 起始 | 300-600 mg/d 分 2-3 次 |
| ATA 2025 ATD 標準療程 | 12-18 個月（首輪） |
| ATA 2025 long-term ATD | 3-5 年（TBII 仍陽性病人） |
| ATD 緩解率 | ~40-50%（ATA 2025 後可能升至 50-60%） |
| Agranulocytosis 機率 | 0.3-0.7% |
| HLA-B*38:02 OR (agranulocytosis) | ~265 |
| HLA-B*38:02 + DRB1*08:03 OR | ~3000+ |
| Burch-Wartofsky storm 切點 | ≥ 45 |
| Burch-Wartofsky impending storm | 25-44 |
| Teprotumumab 療程 | 8 doses q3w |
| IV MPS 累積劑量 (moderate-severe TED) | 4.5 g 12 週 |
| Selenium 劑量 | 100 μg BID × 6 月 |
| Selenium 適用 | mild active TED in selenium-deficient 區 |
| RAI 哺乳後 | 至少 8 週 |
| RAI 6 個月內計畫懷孕 | 禁忌 |
| 妊娠 PTU → MMI 切換時機 | 16 週後 |
| TRAb 高風險胎兒切點 | >3× ULN @ 24-28 週 |
| CAS active 切點 | ≥ 3 |
| 亞洲 proptosis 女 | 16 mm |
| 亞洲 proptosis 男 | 17 mm |
| Postpartum thyroiditis 發生率 | 5% |
| 24h RAI uptake (subacute thyroiditis) | <5% |
| ICI thyroiditis 機率 | 5-15% |
35.4 3. Cases（4 例）
35.4.1 Case 1：30 歲女性 Graves 第一輪 ATD 18 月後 TBII 仍 8 IU/L
5 分鐘版回答：
器官：甲狀腺 + autoimmune
異常：Graves disease relapse / TBII 持續陽性
病生理：TSHR Ab 持續活化 → T4/T3 持續分泌 + 甲狀腺增生
新做法（ATA 2025）： - 過去：直接 RAI 或手術 - 現在：討論 long-term ATD 3-5 年（病人偏好 + 無大 goiter / 嚴重 GO） - 維持 MMI 5-10 mg/d 低劑量 + 每 3-6 月 TFT + TBII
若選 RAI：先 stop ATD 5-7 天 + GO 預防（高 TRAb / 中度 GO 加 prednisolone 0.4-0.5 mg/kg）
若選手術：Total thyroidectomy + 終身 LT4
35.4.2 Case 2：漢人女性 Graves 計畫 ATD，HLA-B*38:02 篩檢結果為陽性
臨床決策： - HLA-B*38:02 (+) → agranulocytosis OR ~265 - 不是絕對禁忌，但需高度警覺 - 若加 HLA-DRB1*08:03 (+) → 強烈建議避開 ATD，改 RAI 或手術 first-line
若仍選 ATD： - 較低劑量 MMI (10 mg/d) + 衛教發燒/喉嚨痛立即停藥 + 急診 CBC - 2 個月內每週 CBC monitoring - 病人簽 informed consent
35.4.3 Case 3：35 歲女 Graves + 中度 active TED (CAS 4) + 雙眼 proptosis 21 mm + intermittent diplopia
EUGOGO 2021 / ATA 2025 align： 1. 戒菸（最重要 modifiable）+ optimize euthyroid 2. Teprotumumab 8 doses q3w（ATA 2025 一線） 3. 替代：IV MPS 4.5 g 累積 12 週（若 Teprotumumab 自費負擔） 4. Avoid RAI during active TED（會惡化）
若 Teprotumumab + steroid 失敗：眼眶放療 / Mycophenolate / surgical decompression
35.4.4 Case 4：32 歲孕婦 GA 8 週新發 Graves，FT4 4.0 (上限 1.7) + TRAb 12 IU/L
行動順序： 1. Methimazole → PTU 立即切換（前 16 週用 PTU） 2. PTU 100-150 mg/d（從低劑量起） 3. 4 週 TFT follow，目標 maternal FT4 上限或稍高（不能太低，過度治療胎兒甲狀腺亢進反向變甲低） 4. GA 16 週後 → 改回 MMI 5. 24-28 週 TRAb 重測：仍 >3× ULN → fetal US (心率 / goiter / 生長) 6. 產後 follow Graves 復發風險 + postpartum thyroiditis 鑑別
35.5 4. Pearls（10 條）
- ATA 2025 最重要 paradigm shift：ATD long-term 取代 RAI 為 Graves 第一線 second course；理由是 RAI 永久甲低 + GO 風險
- HLA-B*38:02 漢人特異：265 倍 agranulocytosis 風險；HLA pre-screening 是 ATA 2025 「may consider」級建議（台灣健保未給付）
- PTU 對前 16 週孕婦 / thyroid storm 是 first-line；其他情境 MMI first-line
- Iodine 給藥順序鐵則：thyroid storm PTU 先給 1 hr 後才給 Lugol’s iodine（避免 Wolff-Chaikoff escape → Jod-Basedow 反彈）
- Teprotumumab 不可妊娠 + 哺乳（IGF-1R 影響胎兒發育）；TED + 計畫懷孕 → 先 IV MPS 控制 6 個月後再嘗試
- RAI 哺乳後至少 8 週才打（記憶口訣：「8 週洗淨母乳碘」）
- TRAb 24-28 週測 > 3× ULN → fetal US：胎兒甲狀腺亢進 / goiter / 心率快 → 影響 fetal outcome
- Selenium 充足區（台灣）TED mild active 可不補；缺乏區（歐洲部分）100 μg BID × 6 月有效
- Subclinical hyperthyroidism + AF + 老年 → 治療 不能單純觀察（房顫 + 中風 + 骨折風險顯著升）
- Amiodarone-induced thyrotoxicosis Type 1 vs Type 2 用 Color Doppler US（hypervascular vs avascular）鑑別；治療完全相反（Type 1 ATD / Type 2 steroid）
35.6 5. MCQ（10 題）
Q1. 一位漢人女性 Graves 病人預計開 ATD，下列何者是 ATA 2025 新增建議？
- 所有病人 ATD 前都應做 HLA-B*38:02 篩檢
- 漢人 / 台灣族群可考慮 ATD 前 HLA-B*38:02 + DRB1*08:03 篩
- HLA 篩檢為強制項
- HLA 結果決定後續 RAI 與否
答案：B — ATA 2025 為 “may consider”（不是強制）
Q2. ATA 2025 對 Graves 第一輪 ATD 18 個月後 TBII 仍陽性的病人，首選建議？
- 直接 RAI
- 全甲狀腺切除
- 延長 ATD 3-5 年（long-term ATD）
- Plasmapheresis
答案：C — ATA 2025 paradigm shift；RAI 退為 second-line
Q3. 妊娠期 Graves，下列何者錯誤？
- 受孕後立即 MMI → PTU
- 16 週後改回 MMI
- Target maternal FT4 為上限或稍高
- Target FT4 為正常範圍中段（避免 over-treatment）
答案：D — ATD 對胎兒效果比母體強，FT4 太低反向胎兒甲低
Q4. Active moderate-severe TED (CAS 4)，ATA 2025 一線治療？
- High-dose oral prednisolone
- Teprotumumab 8 doses q3w
- IV MPS 4.5 g 12 週
- Selenium 100 μg BID
答案：B — ATA 2025 升 Teprotumumab 為 first-line（取代 IV MPS）；IV MPS 為替代
Q5. Thyroid storm 治療，下列順序何者正確？
- Lugol’s iodine → PTU → β-block → Steroid
- PTU → 1 hr 後 Lugol’s iodine → β-block → Steroid → 支持
- β-block → PTU → Steroid → Lugol’s
- Steroid → PTU → β-block → Lugol’s
答案：B — 必先 PTU 阻 organification → 1 hr 後 iodine（避 Wolff-Chaikoff escape → Jod-Basedow 反彈）
Q6. Amiodarone-induced thyrotoxicosis Type 1 vs Type 2 鑑別關鍵？
- TFT trend
- TRAb
- Color Doppler US (Type 1 hypervascular, Type 2 avascular)
- 24h RAI uptake
答案：C — Color Doppler 為 first-line 鑑別 (RAI uptake 受 amiodarone 高碘干擾)
Q7. 亞洲女性 proptosis 上限？
- 14 mm
- 16 mm
- 18 mm
- 20 mm
答案：B — 亞洲 women 16 mm / men 17 mm（西方 cutoff 較大）
Q8. RAI 哺乳後至少幾週才能打？
- 2 週
- 4 週
- 8 週
- 12 週
答案：C — 確保碘從乳腺洗淨
Q9. Subacute (de Quervain) thyroiditis 與 Graves 鑑別最關鍵？
- Painful goiter
- ESR
- 24h RAI uptake (<5% in subacute, >30% in Graves)
- Anti-Tg
答案：C — RAI uptake 完全相反，是最決定性鑑別
Q10. Postpartum thyroiditis 發生率？
- 1%
- 5%
- 15%
- 30%
答案：B — 5% 產後女性；TRAb 陰性 / painless / 三期 hyper-hypo-normal / 通常不用 ATD
35.7 6. Reference + Cross-ref
35.7.1 主要 reference
- 2025 ATA Hyperthyroidism Guideline（Ross DS et al., Thyroid 2025）— 本章主軸
- 2021 EUGOGO TED Guideline（Bartalena L et al., Eur Thyroid J 2021）
- 2016 JTA / JES Thyroid Storm Guideline（Endocr J 2016;63:1025-1064）
- 2019 妊娠與產後甲狀腺疾病臨床診治手冊（Ch 25 已專章）
- 2018 CSEM 甲狀腺結節及分化型癌臨床手冊（Ch 34 已專章）
35.7.2 Cross-ref to other chapters
- Ch 25：2019 妊娠與產後甲狀腺疾病 — 妊娠期管理完整版
- Ch 26：DAROC/CSEM 2025 TED — 中文版 TED 完整 review
- Ch 27：CSEM 2023 甲狀腺介入治療 — RFA / EA / MWA 適應症
- Ch 30：ATA 2025 DTC — 甲狀腺癌指引
- Ch 34：2018 結節癌手冊
35.7.3 Cross-ref to other books
- Williams Bible 15e Ch 10 — Hyperthyroid Disorders 病生理 + Graves / Toxic Nodule / TED 完整
- Williams Bible 15e Ch 11 — Hypothyroidism + Thyroiditis（含 postpartum / subacute / silent）
- 內糖專考前必讀 Ch 11 — fellow camp 甲狀腺亢進 + Graves（葉雲凱講義整合）
- 內糖專考前必讀 Ch 12 — fellow camp 甲狀腺低下 + 妊娠期甲狀腺
35.7.4 健保給付實務
| 項目 | 健保給付 | 備註 |
|---|---|---|
| Methimazole / PTU | ✅ 全給付 | 老藥便宜 |
| RAI (I-131) | ✅ 全給付 | 醫院核醫部執行 |
| Total thyroidectomy | ✅ 全給付 | 大型醫院 |
| HLA-B*38:02 篩檢 | ❌ 自費 | 約 NT\(3000-5000 | | **Selenium 100 μg** | ❌ 自費 | 健保不給付保健品 | | **Teprotumumab** | ❌ 自費 | 約 NT\)xxx 萬 / 8 dose 療程 |
| IV Methylprednisolone | ✅ 健保（住院） | 4.5 g 累積療程在住院給付 |
| Plasmapheresis | ✅ 健保（thyroid storm refractory） | 大醫院加護病房 |
📝 本章撰寫時序：v0.5 (2026-05-01) — 對齊 ATA 2025 4-5 月公佈的最新版 hyperthyroidism guideline，整合台灣健保差異與漢人 HLA 風險族群實務細節。後續 v0.X 視 CSEM / DAROC 對應台灣版 hyperthyroidism 共識公佈時再 retrofit。