Chapter 23 Chapter 23 — 2021 CSEM 腦垂體專刊
📅 最後更新：2026-04-30（v0.3 update — 補 Paltusotine PALSONIFY 2025/9 FDA 核准 + Mycapssa 口服 SRL + 2025 Consensus 治療階梯重排；v0.2 base = CSEM 2021 腦垂體專刊納入） 📦 Tier：大章（294 頁 / 17 子章 / 跨生理 + 實驗室 + 影像 + 8 軸荷爾蒙疾病 + 內外科治療 + 基因） 📚 主軸：肢端肥大症 IGF-1 篩 + OGTT GH 確診 + SSA/pegvisomant 階梯、泌乳素瘤 cabergoline 首選、Cushing 病 1-mg DST + ACTH 區辨 + IPSS + 經蝶手術、TSHoma TRH stim 不升、中樞性 DI desmopressin、SIADH tolvaptan、腦垂體低能症依軸補充、腦垂體偶見瘤 < 1cm microadenoma 1 年追蹤
本章定位：fellow 必看，補 v0.1 26 章中完全缺漏的腦垂體主題；本書以 CSEM 2021 腦垂體專刊（陳涵栩教授主編）為主軸，涵蓋下視丘-腦垂體軸全貌；搭配 Endocrine Society 2014 Acromegaly / 2011 Hyperprolactinemia / 2008 Cushing’s syndrome diagnosis / 2015 TFT 中樞甲低 + AACE 2018 GH 補充等國際指引。
23.1 0. 章首速覽
一句話：腦垂體疾病是 fellow 「找對軸線、用對 dynamic test、選對首選藥」三件事的綜合考驗——肢端肥大症漏掉等於病人 10 年內進展心血管病死、Cushing 區辨 ACTH 依賴與否決定要不要做 IPSS、DI 跟 SIADH 兩個極端缺一不可區分。
適用對象：內分泌新陳代謝 fellow、神經外科聯合會診、加護病房 SIADH/DI 鑑別、婦產科泌乳素瘤孕婦、麻醉科 Cushing 術前處置、放射線科腦垂體 MRI 判讀。
讀完本章你會知道：
- 腦垂體前葉 5 大細胞型 + 後葉 2 大荷爾蒙
- 微腺瘤（< 10 mm）vs 巨腺瘤（≥ 10 mm）影像判讀重點
- 肢端肥大症 IGF-1 + OGTT GH 篩診
- 肢端肥大症 2025 Consensus 治療階梯（注射 SSA gold standard / 🆕 口服 Paltusotine + Mycapssa / DA / pegvisomant / pasireotide / 放射線）
- 泌乳素瘤：cabergoline > bromocriptine，懷孕期管理
- Cushing 病區辨流程（1-mg DST / 24h UFC / late-night salivary）→ ACTH 區辨 → IPSS
- TSHoma 與 RTH 鑑別（TRH stim test）
- 中樞性 DI vs 腎源性 DI 鑑別 + desmopressin
- SIADH 治療階梯（fluid restriction → demeclocycline → tolvaptan）
- 腦垂體低能症依軸補充（HC、LT4、sex hormone、GH）
- 成人 GHD 補充劑量（依年齡分層）
- Apoplexy 急症處置 + 經蝶手術 vs 開顱
23.2 1. Key Points（13 點，依 17 子章濃縮）
① 腦垂體前葉 5 大細胞型 + 後葉 2 大荷爾蒙：前葉 thyrotroph (TSH) / corticotroph (POMC→ACTH) / gonadotroph (FSH+LH) / somatotroph (GH) / lactotroph (PRL)；後葉直接來自下視丘神經元的 vasopressin (AVP) + oxytocin。
② 腦垂體影像首選 MRI 1.5T 或 3T：薄切 3 mm 冠狀面 + 動態對比劑顯影為微腺瘤偵測黃金；T2 加權強訊號常見於泌乳素瘤、低訊號常見於生長素瘤；< 10 mm 微腺瘤 / ≥ 10 mm 巨腺瘤；腦垂體後葉亮點（PPBS）消失提示 DI。
③ 肢端肥大症（Acromegaly）篩診：IGF-1（按年齡比對 SDS）為首選篩檢；確診用 OGTT 75 g 後 GH 不被抑制至 < 1 ng/mL（高敏 assay 可用 < 0.4）；確診後 MRI 找腺瘤；盛行率每百萬人 28-137 例、平均診斷 40-50 歲。
④ 肢端肥大症治療階梯（2025 Consensus / Nat Rev Endocrinol 2025 更新）：經蝶手術為首選；藥物階梯 - 注射 SSA（octreotide LAR / lanreotide autogel）為第一線藥物 gold standard，約 5 成 IGF-1 達標 - 🆕 Paltusotine（PALSONIFY）——FDA 2025/9/25 核准，第一個口服小分子 SSTR2-specific agonist（SSTR2 > 4000-fold vs 其他亞型）；起始 20 mg PO QD、依 IGF-1 反應 titrate 至 max 40 mg QD；不需空腹（vs Mycapssa）；PATHFNDR-1 switchover 從注射 SSA → 口服維持 IGF-1 ≤ ULN 達 83%（vs placebo 3.6%）；PATHFNDR-2 untreated naive 達 56% vs 5%；台灣 TFDA 預估 2027 引進 - 🆕 Mycapssa（口服 octreotide + Transient Permeability Enhancer，FDA 2020 核准）：起始 40 mg/day（20 mg BID）max 80 mg/day；需空腹；CHIASMA OPTIMAL 9 月維持 58% vs placebo 19% - DA（cabergoline）對輕中度 IGF-1 升高有效，可加在 SSA 上（mild / mixed tumor） - Pegvisomant（GH receptor antagonist）約 9 成 IGF-1 可降至正常，台灣未上市；國際合併 SSA + Pegvisomant 減量為新趨勢 - Pasireotide LAR（SSTR5 > SSTR2）為 SSA 抗藥的二線，副作用 hyperglycemia 60%+（PAOLA trial 15-20% IGF-1 normalization in resistant；C2305 trial 35-40% in naive）；糖尿病慎用 - 放射手術（gamma knife / cyber knife）為藥物失效備案，效果需 5-10 年起、垂體功能低下風險高
⑤ 泌乳素瘤 cabergoline 首選：cabergoline 約 5 成可將腫瘤縮小 > 50%；bromocriptine 為次選但孕期較有經驗（懷孕中 cabergoline 也可用）；只有 cabergoline 不耐受 / 抗藥才手術。
⑥ Cushing’s syndrome 三選一篩：(a) overnight 1-mg DST 早晨 cortisol > 1.8 μg/dL 異常 / 敏感 98-100% / 特異性低；(b) 24h urine free cortisol（UFC）連 3 次至少 1 次 > 上限；(c) late-night salivary cortisol > 0.15 μg/dL 異常。確診後測 ACTH 區辨依賴與否：< 10 pg/mL 非依賴（測 adrenal）/ > 20 pg/mL 依賴（找腦垂體 vs 異位）/ 10-20 灰區做 CRH stim 或 IPSS。
⑦ Cushing 病經蝶手術 + 二線藥物：經蝶手術為首選（術後 cortisol < 5 μg/dL 表示緩解，需 HC 補充過渡期）；難治或復發用 pasireotide / mifepristone / metyrapone / cabergoline / mitotane；放射線手術為手術不適合者。
⑧ TSHoma 罕見但別漏：腦垂體腫瘤的 0.5-2%；表現 TSH 未被抑制 + T4/T3 高 + 巨腺瘤；TRH stim 在 TSHoma 不會升，在 RTH（thyroid hormone resistance）會明顯升 — 這是區辨關鍵。
⑨ 中樞性 DI 鑑別：water deprivation test（禁水至 osmolality 上限或體重降 3-5%）後給 desmopressin → 尿 osmolality > 50% 上升為中樞性 DI；不升為腎源性 DI；治療 desmopressin（中樞）/ 限鈉 + thiazide + amiloride（腎源性）。
⑩ SIADH 治療階梯：(1) fluid restriction 800-1000 mL/day；(2) 鹽片 / 高張食鹽水（嚴重）；(3) tolvaptan 15 mg/day 起（V2 受器拮抗劑、用於慢性 SIADH 而非低血容量、注意 24h 內鈉上升 < 10-12 mEq/L 避 ODS）；(4) demeclocycline 為傳統選項。
⑪ 腦垂體偶見瘤：< 10 mm microadenoma；無功能 + 無壓迫 → 1 年追蹤 MRI 穩定可延長；功能性（最常 PRL > GH > ACTH）→ 對應藥物 / 手術；≥ 10 mm 巨腺瘤考慮手術，視野檢查 + 全軸功能評估必做。
⑫ 腦垂體低能症依軸補充：HC 15-25 mg/day 分 2-3 次（早大）+ LT4（先補 HC 再補 LT4 避誘發 adrenal crisis）+ sex hormone（男 testosterone gel/IM、女若停經前 estrogen+progesterone）+ GH（依年齡分層 0.4-0.5 / 0.2-0.3 / 0.1-0.2 mg/day）；DI 加 desmopressin。
⑬ 成人 GHD 補充原則：先確認軸功能、再 ITT 或 GHRH-arginine test 確診；起始 < 30 歲 0.4-0.5 mg / 30-60 歲 0.2-0.3 mg / > 60 歲 0.1-0.2 mg；目標 IGF-1 SDS -2 ~ +2；禁忌：惡性病史 / 增殖性視網膜病變 / 嚴重非增殖性視網膜病變。
23.3 2. 必背數字總表
23.3.1 2.1 影像判讀
| 項目 | 數值 / 切點 |
|---|---|
| 腦垂體腫瘤佔顱內腫瘤 | 10-15% |
| Microadenoma | < 10 mm |
| Macroadenoma | ≥ 10 mm |
| MRI 標準切片 | 1.5 T 薄切 3 mm 冠狀面 + 動態對比劑 |
| T2 訊號 | 高訊號常見泌乳素瘤；低訊號常見生長素瘤 |
| 腦垂體後葉亮點 (PPBS) | T1 矢狀面亮點消失 → 中樞 DI |
23.3.2 2.2 肢端肥大症
| 項目 | 切點 |
|---|---|
| 篩檢 | IGF-1（按年齡 SDS） |
| 確診 | OGTT 75 g 後 GH 不抑至 < 1 ng/mL（高敏 < 0.4） |
| 盛行率 | 28-137 例/百萬人 |
| 平均診斷年齡 | 40-50 歲 |
| Octreotide LAR 起始 | 20 mg IM q4w，可調 10-40 mg |
| Lanreotide autogel | 60-120 mg SC q4w |
| Cabergoline（單用） | 約 1/3 IGF-1 可達標（IGF-1 < 2x ULN 較有效） |
| Pegvisomant | 9-10 mg/day SC，可調 30 mg；台灣未上市；9 成 IGF-1 達標 |
| Pasireotide LAR | 40-60 mg q4w；副作用 hyperglycemia 60%+；PAOLA 15-20%（resistant）/ C2305 35-40%（naive） |
| 🆕 Paltusotine（PALSONIFY） | FDA 2025/9 核准；口服小分子 SSTR2-specific（4000× selectivity）；起始 20 mg PO QD / max 40 mg；不需空腹；PATHFNDR-1 switchover 83% / PATHFNDR-2 naive 56%；台灣預估 2027 引進 |
| 🆕 Mycapssa | FDA 2020 核准；口服 octreotide + TPE；40 mg/day 起 / max 80 mg；需空腹；CHIASMA OPTIMAL 58% vs placebo 19%；台灣未引進 |
23.3.3 2.3 泌乳素瘤
| 項目 | 切點 |
|---|---|
| Cabergoline 起始 | 0.25-0.5 mg PO BIW（一週兩次） |
| Cabergoline 最大 | 3.5 mg/週 |
| Bromocriptine 起始 | 1.25 mg PO QD-BID |
| Bromocriptine 最大 | 7.5-15 mg/day |
| Cabergoline 反應率 | ≈ 80% 泌乳素正常 + 50% 腫瘤 > 50% 縮小 |
| 懷孕計畫 | 可用 cabergoline 或 bromocriptine；發現懷孕後通常停藥（除非巨腺瘤壓迫視交叉） |
23.3.4 2.4 Cushing’s syndrome / disease
| 項目 | 切點 |
|---|---|
| Overnight 1-mg DST | Cortisol > 1.8 μg/dL 異常（高敏感、特異性低） |
| 24h UFC | 連 3 次採至少 1 次 > 正常上限 |
| Late-night salivary cortisol | > 0.15 μg/dL 異常（敏感 92-100%） |
| 2-day LDDST（0.5 mg q6h × 8 劑） | Day3 AM cortisol > 1.8 μg/dL 異常（敏感 79% / 特異 74%） |
| ACTH 非依賴 cutoff | AM 8:00 ACTH < 10 pg/mL（KGCMH 改用 < 29 pg/mL） |
| ACTH 依賴 cutoff | AM 8:00 ACTH > 20 pg/mL（KGCMH 改用 > 37 pg/mL） |
| Midnight 血清 cortisol（住院熟睡） | > 1.8 μg/dL 敏感 100% / 特異低；> 7.5 μg/dL 敏感 96% 特異 96% |
| IPSS（inferior petrosal sinus sampling） | 中央：周邊 ACTH ratio > 2 基礎或 > 3 CRH 後 → 腦垂體源 |
| 術後緩解 | Cortisol < 5 μg/dL 或 UFC < 10-20 μg/day；恢復期更長 |
23.3.5 2.5 中樞性 DI / SIADH
| 項目 | 切點 |
|---|---|
| 中樞性 DI 確診 | Water deprivation 後給 desmopressin → 尿 osm 上升 > 50% |
| 腎源性 DI | Desmopressin 後尿 osm 不升 |
| Desmopressin（中樞） | 鼻噴 10-20 μg q12h 或口服 0.1-0.4 mg q8-12h；夜尿用 SC 1-2 μg |
| SIADH 飲水限制 | 800-1000 mL/day |
| Tolvaptan | 15 mg/day 起，可調 60 mg；24h Na 上升 < 10-12 mEq/L 避 ODS |
| Demeclocycline | 600-1200 mg/day（已少用） |
23.3.6 2.6 GH 缺乏 / 補充
| 項目 | 切點 |
|---|---|
| 篩 GH 缺乏 | IGF-1 SDS < -2，年齡 < 65 歲 cutoff < 3 μg/L；BMI > 30 cutoff < 1 μg/L |
| 確診 | ITT、GHRH-arginine、glucagon stim test |
| GH 補充起始 < 30 歲 | 0.4-0.5 mg/day SC |
| GH 補充起始 30-60 歲 | 0.2-0.3 mg/day SC |
| GH 補充起始 > 60 歲 | 0.1-0.2 mg/day SC |
| 治療目標 | IGF-1 SDS -2 ~ +2（同年齡層） |
| 追蹤頻率 | 起始 1-2 個月測 IGF-1；穩定後 6-12 個月 |
| 禁忌 | 惡性病史（除 BCC/SCC）、增殖性 DR、嚴重非增殖性 DR、活動性顱內腫瘤 |
23.4 3. 治療演算法（文字流程圖）
23.4.1 3.1 肢端肥大症診治流程
- 臨床懷疑（粗大手腳 / 突額 / 凸頷 / 巨大舌 / 阻塞性睡眠呼吸中止 / 頭痛 / 視野缺損 / 高血壓 / 糖尿病早發）→ IGF-1
- IGF-1 高 → OGTT 75 g 後 GH 不抑至 < 1 ng/mL → 腦垂體 MRI
- 確認腺瘤後同步全軸荷爾蒙評估（PRL、TSH/fT4、ACTH/cortisol、LH/FSH/性激素）+ 視野檢查 + 共病篩（DM、HTN、OSA、心臟超音波、結腸鏡）
- 治療：經蝶手術（首選）；殘留 / 復發 / 不適合手術 → 藥物階梯
- 第一線藥物：注射 SSA（octreotide LAR / lanreotide autogel）gold standard；🆕 口服替代 Paltusotine（PALSONIFY，FDA 2025/9，preference-driven）/ Mycapssa（FDA 2020，需空腹 BID）
- 第二線（SSA / 口服 SRL 反應不足）：+ DA（cabergoline，mild 或 mixed tumor）；改 pasireotide LAR（resistant，注意 hyperglycemia 60%+）；國際 + pegvisomant（9 成 IGF-1 達標、台灣未上市）；國際合併 SSA + Pegvisomant 減量為新趨勢
- 第三線：放射線手術（gamma knife / cyber knife）為藥物失效備案，5-10 年起效 + 垂體功能低下風險
- 追蹤：每 3-6 個月 GH + IGF-1；目標 GH < 1 + IGF-1 normalize；MRI 1 年；視野半年
- 治療成功定義：random GH < 1 ng/mL + age-adjusted IGF-1 normal（術語從 cure → remission，2023 update）
23.4.2 3.2 泌乳素瘤治療流程
- 確認 PRL 升高（生理性如懷孕 / 哺乳 / 壓力 / 乳房刺激先排除；藥物如 antipsychotics、metoclopramide、verapamil 排除）
- PRL > 200 ng/mL 多為腺瘤；PRL > 500 ng/mL 幾乎皆 macroprolactinoma
- MRI 找腺瘤；視野（macroadenoma 必做）；同時測其他腦垂體軸
- 治療：cabergoline 0.25-0.5 mg BIW 起；目標 PRL normalize + 腫瘤縮小
- 追蹤：每 3 月測 PRL；3-6 月 MRI；視野如有壓迫 OSCE
- 懷孕：規劃懷孕者繼續 cabergoline 或改 bromocriptine；發現懷孕停藥（macroadenoma 例外或視交叉壓迫，繼續用 cabergoline 證據近年累積）
- 手術：cabergoline 不耐受 / 抗藥（每週 cabergoline > 3 mg 仍 PRL 不正常）/ 嚴重視野惡化 / 腦脊液漏
23.4.3 3.3 Cushing 篩診流程
- 臨床懷疑（向心性肥胖 + 月亮臉 + 紫紋 + 近端肌力下降 + 高血壓 + 糖尿病 + 骨鬆）→ 三選一篩：1-mg DST / 24h UFC / late-night salivary cortisol
- 至少 2 項異常 → 確診 hypercortisolism
- 測 ACTH 區辨：< 10 pg/mL → ACTH 非依賴（adrenal CT）；> 20 pg/mL → ACTH 依賴（pituitary MRI）
- ACTH 依賴：MRI 看腦垂體；陰性或微小 → CRH stim test + IPSS（金標準區辨腦垂體 vs 異位）
- 異位來源：胸腹腔 CT、68Ga-DOTATATE PET（找 NET）
- 治療：腦垂體源 → 經蝶手術；難治 → pasireotide / mifepristone / metyrapone / cabergoline；放射線
- 異位源 → 切原發；不能手術 → metyrapone / ketoconazole 控制 cortisol；嚴重 → bilateral adrenalectomy
- 追蹤：術後即刻 cortisol < 5 μg/dL 為緩解；每年複查（5 年內 25% 復發）
23.4.4 3.4 中樞性 DI vs 腎源性 DI 鑑別
- 主訴多飲 / 多尿（24h 尿量 > 3 L 或 > 50 mL/kg）
- 排除高血糖、低 K、高 Ca、藥物、原發性多飲
- 基線 plasma osmolality / 尿 osmolality / 血鈉：plasma osm > 295 + 尿 osm < 300 → 強烈支持 DI
- Water deprivation test：禁水到 plasma osm > 295 或體重降 3-5%；給 desmopressin 1 μg SC
- 給藥後 尿 osm 上升 > 50% → 中樞性 DI（補腦垂體 vasopressin）；< 50% → 腎源性 DI（V2 受體缺陷）
- 中樞性治療：desmopressin（鼻噴 / 口服 / SC），個別 titrate；嚴格監測血鈉防 hyponatremia
- 腎源性治療：限鈉 + thiazide（paradoxical 抗利尿）+ amiloride（lithium 引起者特別有效）+ NSAID
- MRI 看腦垂體後葉亮點 + 找致病腦垂體 / 漏斗病灶
23.5 4. Cases（fellow 自學模擬，4 例）
23.5.1 Case 1：肢端肥大症 IGF-1 篩到 OGTT 確診
48 歲男性，工程師，5 年內手變大鞋碼從 9 號變 11 號，下顎前突、舌頭粗大、睡覺打鼾診斷 OSA + AHI 35，最近驗 HbA1c 6.8。
診流程： - IGF-1 845 ng/mL（年齡上限 250）→ 強烈支持 - OGTT 75 g：基線 GH 8.2、60 min 4.5、120 min 3.8 ng/mL（不抑制）→ 確診 - 腦垂體 MRI 1.6 cm 腫瘤侵犯右側 cavernous sinus - 視野檢查 OSCE 雙顳側部分缺損 - 治療：經蝶手術切除（神外會診）→ 術後 IGF-1 仍 380 → 加 octreotide LAR 20 mg q4w → IGF-1 220（normal） - 共病同步處置：CPAP for OSA、metformin 起、結腸鏡篩
23.5.2 Case 2：年輕女性泌乳素瘤想懷孕
29 歲女性，閉經 2 年 + 偶發溢乳，PRL 280 ng/mL；MRI 0.8 cm 微腺瘤，無視野壓迫；想懷孕。
處置： - Cabergoline 0.5 mg BIW 起，3 個月後 PRL 12（normal）+ 月經恢復 - 衛教：發現懷孕立即停藥（micro 通常停藥安全）；懷孕中每 trimester 視野檢查 + 必要時 MRI（無對比劑） - 受孕後成功懷孕 → 停 cabergoline → 全程平安生產 → 哺乳 OK
23.5.3 Case 3：Cushing 病區辨流程
42 歲女性，2 年內體重增 15 kg + 紫紋 + 月亮臉 + 高血壓 (160/100) + DM 新發 + T-score -2.5 + 肌肉無力。
診流程： - 1-mg DST AM cortisol 8.5 μg/dL（不抑制）→ 異常 - 24h UFC ×3 次：兩次 > 上限 - AM 8:00 ACTH 38 pg/mL → ACTH 依賴 - 腦垂體 MRI 0.4 cm microadenoma（borderline） - CRH stim：cortisol 升 > 50%、ACTH 升 > 35% → 支持腦垂體源 - IPSS：central:peripheral baseline 4:1，CRH 後 8:1 → 確診 Cushing’s disease - 經蝶手術切除微腺瘤：術後 cortisol 2.1 μg/dL → 緩解；HC 補充 6-12 個月 - 追蹤：3、6、12 個月 cortisol + 全軸；MRI 1 年
23.5.4 Case 4：中樞性 DI 急症處置（顱底外傷後）
55 歲男性，車禍顱底骨折術後第 2 天，尿量 6 L/24h，血鈉 152 mEq/L，plasma osm 312，尿 osm 180。
處置： - 排除滲透性多尿（高血糖 / mannitol） - Water deprivation 加 desmopressin：尿 osm 從 180 → 580（升 222%）→ 確診中樞性 DI - 急性期 IV desmopressin 1-2 μg q12h titrate 尿量 - 穩定後 desmopressin 鼻噴 10 μg q12h - 顱腦 MRI：後葉亮點消失 + 漏斗腫脹 → 創傷性 - 監測血鈉 + 體重 + 飲水量；隨腦水腫消退 DI 可能恢復 - 全軸 hormone 評估排除 panhypopituitarism
23.6 5. Pearls（8 條）
① 「肢端肥大症 SSA 治療」前先做膽囊超音波——SSA 增加膽結石風險（10-50%），術前 baseline 有利後續判讀；治療中每年追蹤膽囊。
② 泌乳素「太高反而看起來低」的 hook effect：巨腺瘤 PRL 可達 > 10000 ng/mL，但 immunoassay 過載抗體耗盡會看起來只有 50-100；如果 macroadenoma + PRL borderline 一定要稀釋重測。
③ Cushing 1-mg DST 早晨 cortisol < 1.8 μg/dL 才算正確排除；很多人記成 < 5 μg/dL 是把 MACS（adrenal incidentaloma）的標準混淆，腦垂體 Cushing 篩檢必須 < 1.8。
④ Pituitary apoplexy 急症：突然劇烈頭痛 + 視力惡化 + 眼肌麻痺 + 意識變化 → 即刻 stress dose HC 100 mg IV bolus + 神外緊急會診；不要等 MRI 結果再用 HC。
⑤ 腦垂體低能症補 LT4 前一定先補 HC——LT4 加速 cortisol clearance，未補 HC 直接給 LT4 可能誘發 adrenal crisis；同樣道理 hyperthyroidism 中如果有 panhypopituitarism 別忘了 HC。
⑥ Tolvaptan 用於慢性 SIADH 不是低血容量低鈉——低血容量低鈉用 V2 拮抗會更糟（血容量下降）；24h Na 上升必須 < 10-12 mEq/L 避 osmotic demyelination syndrome（ODS / 中央橋腦髓鞘溶解症）。
⑦ TSHoma 漏診典型案例：「以為原發性甲亢治療不順」的病人，TSH 卻沒被抑制——記住「TSH 不抑制 + T4/T3 高 + alpha-subunit 高 + 巨腺瘤」就是 TSHoma，TRH stim test 是區辨 RTH 的關鍵。
⑧ Acromegaly 共病每年都要篩：DM/HTN/OSA/cardiomyopathy 是死亡主因；結腸 polyps 風險升高 → 確診時即做 colonoscopy + 之後每 3-5 年；追蹤心臟超音波看 LVH / cardiomyopathy。
23.7 6. MCQ（12 題）
23.7.1 Q1
58 歲男性，5 年內鞋碼變大、手粗大、夜間打鼾。下列哪項是最合理的初次篩檢？
- A. 隨機 GH
- B. IGF-1（依年齡 SDS）
- C. OGTT 75 g 後測 GH
- D. 腦垂體 MRI
- E. 24h urine GH
Ans: B 解析：IGF-1 為肢端肥大症首選篩檢工具，因為 GH 脈衝分泌不適合單次測；IGF-1 半生命期長、不受 OGTT 影響。隨機 GH 不可靠。OGTT GH 是確診工具不是篩檢。
23.7.2 Q2
肢端肥大症診斷中，下列哪項最不適切？
- A. IGF-1 高 + OGTT 75 g 後 GH > 1 ng/mL（不抑制）→ 確診
- B. 確診後做腦垂體 MRI 找腺瘤
- C. 同步全軸 hormone 評估 + 視野
- D. 找到腺瘤就直接放射線手術不必經蝶手術
- E. 篩查共病：DM、HTN、OSA、心臟超音波、結腸鏡
Ans: D 解析：肢端肥大症首選經蝶手術；放射線手術為手術不適合或殘留 / 復發備案。直接放射線非標準照護。
23.7.3 Q3
32 歲女性，PRL 280 ng/mL + 0.8 cm microadenoma + 計畫懷孕。下列哪項最合理？
- A. 直接經蝶手術切除
- B. Cabergoline 0.5 mg BIW 起，PRL 正常 + 月經恢復後嘗試受孕，發現懷孕停藥
- C. Bromocriptine 停 6 個月觀察
- D. Cabergoline 終生
- E. 直接受孕不治療
Ans: B 解析：泌乳素瘤首選 cabergoline；懷孕計畫者規劃 PRL 正常 + 月經恢復後受孕，發現懷孕後 micro 通常停藥安全（macro 例外）；懷孕中視野檢查每 trimester。
23.7.4 Q4
42 歲女性，臨床懷疑 Cushing。下列哪組篩檢最適切？
- A. 隨機 cortisol + ACTH
- B. Overnight 1-mg DST OR 24h UFC OR late-night salivary cortisol（任二項異常確診）
- C. 直接腦垂體 MRI
- D. CRH stim test + IPSS
- E. 24h urine metanephrines
Ans: B 解析：Cushing 篩三選一（1-mg DST / 24h UFC / late-night salivary cortisol），至少 2 項異常確診；接著測 ACTH 區辨依賴與否，最後做 CRH stim / IPSS / MRI 找來源。
23.7.5 Q5
Cushing 篩確診後 AM 8:00 ACTH 38 pg/mL，下列最合理？
- A. 直接 adrenal CT
- B. 腦垂體 MRI + CRH stim test + 視情況 IPSS
- C. 直接給 ketoconazole 試藥
- D. 立即經蝶手術
- E. 不需進一步檢查
Ans: B 解析：ACTH > 20 pg/mL 為依賴型 → 找腦垂體 vs 異位；先 MRI，若陰性或微小做 IPSS（gold standard）區辨。
23.7.6 Q6
58 歲男性，車禍顱底骨折術後第 2 天，尿量 8 L/24h、血鈉 154、plasma osm 318、尿 osm 220。給 desmopressin 後尿 osm 升至 720（升 227%）。最可能診斷？
- A. 滲透性多尿
- B. 原發性多飲
- C. 中樞性 DI
- D. 腎源性 DI
- E. SIADH
Ans: C 解析：尿 osm 升 > 50% on desmopressin 為中樞性 DI；< 50% 為腎源性。創傷性常見原因為腦垂體 stalk 受損 → 後葉亮點消失。
23.7.7 Q7
65 歲女性，肺癌住院，血鈉 122、尿 osm 480、尿鈉 80、無水腫、euvolemic。診斷 SIADH。下列錯誤？
- A. 限水 800 mL/day 為一線
- B. 24h 內血鈉上升 > 12 mEq/L 沒關係
- C. 慢性可加 tolvaptan 15 mg/day
- D. 急性嚴重（< 120 + 症狀）可給 3% saline
- E. 監測神經學表現避 ODS
Ans: B 解析：24h 血鈉上升必須 < 10-12 mEq/L，避 osmotic demyelination syndrome（ODS / 中央橋腦髓鞘溶解症）。
23.7.8 Q8
腦垂體巨腺瘤 + panhypopituitarism + cortisol 低 + LT4 低，下列正確？
- A. 直接給 LT4 後再補 HC
- B. 先補 HC 再補 LT4
- C. 同時給 LT4 + HC 即可
- D. 只補 HC 不需 LT4
- E. 只補 LT4 不需 HC
Ans: B 解析：LT4 加速 cortisol clearance，未補 HC 直接給 LT4 可能誘發 adrenal crisis；正確順序先 HC 再 LT4。同樣原則用於急性嚴重甲低（myxedema coma）合併腎上腺機能不足。
23.7.9 Q9
腦垂體腫瘤巨腺瘤患者突然劇烈頭痛 + 視力惡化 + 眼肌麻痺。下列最不合理？
- A. 即刻 stress dose HC 100 mg IV bolus
- B. 神外緊急會診
- C. 等 MRI 結果再決定要不要給 HC
- D. 監測 BP、血糖、電解質、意識
- E. 視野評估 + 顱神經評估
Ans: C 解析：Pituitary apoplexy 急症，cortisol 過低可立即 fatal；不要等 MRI，HC 100 mg IV 立即給；MRI 確診 + 神外決定保守 vs 手術。
23.7.10 Q10
55 歲男性，新診斷肢端肥大症接受 SSA 治療。下列哪項最不合理？
- A. 治療前做膽囊超音波
- B. 起始 octreotide LAR 20 mg IM q4w
- C. 治療 3 個月後測 IGF-1 + GH 評估反應
- D. 不需追蹤膽囊
- E. SSA 反應差時加 cabergoline 或改 pegvisomant
Ans: D 解析：SSA 增加膽結石風險（10-50%），治療中每年膽囊超音波追蹤；baseline 也要做。
23.7.11 Q11
35 歲女性 TSH 4.5（上限 4.0）+ fT4 2.5（上限 1.6）+ T3 280（上限 200）+ 巨腺瘤 1.8 cm。下列最合理區辨？
- A. 直接做甲狀腺切除
- B. 開始 methimazole
- C. TRH stim test：TSHoma 不會升 / RTH 明顯升
- D. 直接放射線手術
- E. 24h urine T3
Ans: C 解析：TSH 不被抑制 + T4/T3 高的鑑別為 TSHoma vs RTH；TRH stim 在 TSHoma 不會升、RTH 明顯升；同時 alpha-subunit 升、family history 等也有助。
23.8 7. Reference + Cross-ref
23.8.1 7.1 章節對應 PDF 17 子章
| PDF 子章 | 撰寫者 | 對應 v0.2 章節段 |
|---|---|---|
| 一、腦垂體生理 | 王舜禾 | KP #1、§ 0 章首 |
| 二、腦垂體實驗室檢查 | 王舜禾 | § 2.4-2.7（dynamic test） |
| 三、腦垂體影像學檢查 | 林慶齡 | KP #2、§ 2.1 |
| 四 1、生長 / 生長素相關疾病 | 陳思綺 | KP #3-4、§ 2.2、§ 2.6、§ 3.1、Case 1 |
| 四 2、泌乳素相關疾病 | 蘇登煌 | KP #5、§ 2.3、§ 3.2、Case 2、Pearls #2 |
| 四 3、性腺 / 性器官發育相關 | 陳威任 | § 2.7（HPG 補充） |
| 四 4、ACTH 相關疾病 | 蘇登煌 | KP #12、§ 2.7（HC 補充） |
| 四 5、ACTH 依賴型 Cushing | 董石城 | KP #6-7、§ 2.4、§ 3.3、Case 3、MCQ Q4-5 |
| 四 6、甲促素相關疾病 | 陳思綺 | KP #8、§ 0、Pearls #7、MCQ Q11 |
| 四 7、抗利尿素分泌異常症（SIADH） | 吳俊鋒 | KP #10、§ 2.5、Pearls #6、MCQ Q7 |
| 四 8、尿崩症（DI） | 吳俊鋒 | KP #9、§ 2.5、§ 3.4、Case 4、MCQ Q6 |
| 四 9、腦垂體腫瘤 | 黃俊達 | KP #11、§ 2.1、Pearls #4 |
| 四 10、成人腦垂體低能症 | 李亭衛 | KP #12-13、§ 2.7、Pearls #5、MCQ Q8 |
| 五、腦垂體腫瘤內科治療 | 張宏猷 | KP #4-5、§ 2.2、§ 2.3、§ 3.1-3.2 |
| 六、腦垂體腫瘤手術治療 | 王緯歆 | § 3.1（經蝶手術）、Pearls #4 |
| 七、放射手術治療 | 李政家 | § 3.1（gamma knife） |
| 八、腦垂體疾病相關基因 | 施翔蓉 | KP #1、KP #5（PRL 缺乏遺傳） |
23.8.2 7.2 Cross-ref 到 v0.1 + v0.2 章節
- 與 ch24（腎上腺疾病新知）：Cushing’s syndrome 鑑別 ACTH 依賴 vs 非依賴 → ACTH 非依賴走 ch24 流程（adrenal CT + DST）；異位 Cushing 診斷需 ch24 PPGL imaging（68Ga-DOTATATE）
- 與 ch26（甲狀腺眼病變）：腦垂體 - 甲狀腺軸異常時 (TSHoma / RTH / 中樞甲低) 與 Graves’ orbitopathy 鑑別 fT4/fT3 升高來源
- 與 ch11（DAROC 年鑑）：腦垂體偶見瘤合併 GH/ACTH/PRL 過量伴生 DM 共病管理
- 與 ch15（COVID-19 與糖尿病照護）：Cushing 病人 stress dose 在感染時的補充指引
23.8.3 7.3 國際指引對照
- Endocrine Society 2014 Acromegaly Clinical Practice Guideline：本章 § 3.1 SSA → DA → pegvisomant 階梯主要依據
- Endocrine Society 2011 Hyperprolactinemia Guideline：本章 § 3.2 cabergoline 為首選 + 懷孕管理依據
- Endocrine Society 2008 Cushing’s Syndrome Diagnosis Guideline + 2015 Treatment Guideline：本章 § 3.3 三選一篩 + ACTH 區辨 + IPSS 流程
- Endocrine Society 2016 AVP Disorders Guideline：本章 § 3.4 中樞性 DI vs 腎源性 DI 鑑別 + desmopressin titration
- Endocrine Society 2008 GH Replacement Adult：本章 § 2.6 GH 補充原則 + 起始劑量分層
- AACE 2020 Hypopituitarism Guideline：本章 § 2.7 多軸補充原則（先 HC 再 LT4）