Chapter 34 Chapter 34 — 2018 CSEM 甲狀腺結節及分化型癌臨床手冊
📅 最後更新：2026-05-01（v0.4 新增章 — 2018 CSEM 甲狀腺結節癌手冊納入；補完 Part III 甲狀腺族群完整光譜） 📦 Tier：中章（CSEM 2018 出版手冊 / 6 段內容 / 以 ATA 2015 為藍本 + 台灣本土資料） 📚 主軸：偶發甲狀腺結節評估流程（TSH + US + FNA criteria）、Bethesda cytology + 後續對策、懷孕期間結節處置、術後風險分期 + RAI 治療、RAI-refractory 分化型癌（cross-ref ch31 TKI）
本章定位：fellow 看 ch28（KGCMH 2014）+ ch29（ATA 2015 + CAD 2015）+ ch30（ATA 2025 全文）的台灣本土實務 anchor；2018 CSEM 手冊以 ATA 2015 為藍本但在懷孕期 / 健保限制 / FNA 操作建議融入台灣經驗。雖然 ATA 2025 已出（cross-ref ch30），這本 2018 手冊仍是 fellow 看「台灣 implementation 落地版」的 reference。
34.1 0. 章首速覽
一句話：2018 手冊是 fellow 看「ATA 2015 在台灣怎麼落地」的標準教材——TSH 主導 + US 風險分層 + FNA 適應 size cutoff + Bethesda 後續對策 + 懷孕期延遲 / 提前手術決策 + 術後 ATA 風險 + RAI 個別化；ATA 2025（cross-ref ch30）已將 active surveillance + lobectomy 擴大，但 2018 手冊「結節大小不是絕對」的台灣本土觀點仍 valid（cross-ref ch29）。
適用對象：內分泌新陳代謝 fellow、頭頸外科會診、核醫科、超音波檢查者、孕產婦甲狀腺諮詢。
讀完本章你會知道：
- 偶發結節評估流程（TSH + US + 視 size + 風險決定 FNA）
- ATA 2015 sonographic 風險 5 級 + FNA size cutoff
- TSH 低 → 放射性碘 scan；TSH 升高 → 增加惡性 risk
- Bethesda cytology 6 級 + 後續對策（重做 / 分子標記 / 手術）
- 細胞學 Bethesda III/IV（未確定）的台灣本土處置
- 懷孕期間結節評估 / 處置時機
- DTC 術後風險分期（ATA 2015 low / intermediate / high）
- RAI 個別化（劑量 + TSH 提升方式）
- RAI-refractory DTC（cross-ref ch31 TKI）
34.2 1. Key Points（11 點）
① 偶發甲狀腺結節評估首步：所有疑似 / 已知甲狀腺結節 → 測 血清 TSH + 甲狀腺 ultrasound；TSH 低（< 正常下限）→ I-123 / I-131 thyroid scan（找 hyperfunctioning nodule，多為良性 hot nodule）；TSH 正常或升高→ FNAC（升高 TSH 與惡性率正相關）。
② ATA 2015 sonographic 風險 5 級（Recommendation 8）： - High suspicion（90%+ malignancy）：solid hypoechoic + 不規則 margin + microcalcification + taller-than-wide - Intermediate（10-20%）：solid hypoechoic + 規則 margin - Low（5-10%）：solid isoechoic / hyperechoic 或部分囊性 + 偏心 solid 部分 - Very low（< 3%）：spongiform / 部分囊性 + no high features - Benign（< 1%）：純囊性
③ FNA size cutoff（ATA 2015）： - High suspicion + ≥ 1 cm → 強烈 FNA - Intermediate + ≥ 1 cm → 強烈 FNA - Low + ≥ 1.5 cm → 弱 FNA - Very low + ≥ 2 cm → 可考慮 FNA - 純囊性 → 不需 FNA - 台灣本土補充（cross-ref ch29 Tien-Chun Chang 觀點）：< 1 cm 結節若觸診 firm / hard / irregular → 不論大小評估
④ Bethesda cytology 6 級 + 對策： - I（不適切，~10%）→ 重複 FNAC + US 隨訪 - II（良性，60-70%）→ US 追蹤 12-24 月 - III（AUS / FLUS，5-15%）→ 重複 FNAC（≥ 3 月後）+ 分子標記（Afirma GSC / ThyroSeq v3） - IV（FN / SFN，5-10%）→ 分子標記 + lobectomy 或近全切 - V（疑癌，5-7%）→ 手術（near-total / total thyroidectomy） - VI（癌，5-7%）→ 手術 + 後續 ATA 風險分期 + RAI
⑤ TSH 升高與甲狀腺癌 risk：研究顯示 TSH 越高（即使在正常範圍上半段）→ 結節惡性風險越高（vs TSH 抑制狀態多 hot nodule benign）；fellow 評估結節時要看 TSH 連同 BMI / age / family hx。
⑥ CT/MRI/PET 在甲狀腺結節：(a) 一般評估不需要；(b) 大 / 快速增大 / 後縱膈 / 侵犯 → CT for trachea/esophageal invasion（金標準）；(c) FDG-PET：偶發 thyroid uptake 增加 cancer risk（ATA 2015 強建議 FNA），但台灣健保限 RAI-refractory 才給付（cross-ref ch29）。
⑦ 懷孕期間結節評估：(a) 多在妊娠期意外發現 / 既有結節評估；(b) TSH 解讀用孕期 reference range（cross-ref ch25）；(c) US 安全 + 必要時 FNA 任孕期可做（不影響胎兒）；(d) 甲狀腺癌確診 + 多無 ETE / 小腫瘤 + 未進展 → 延遲至產後手術；(e) 進展或 high-risk → 第 2 trimester（24-26 週前）手術；第 3 trimester 過後直接產後手術。
⑧ DTC 術後 ATA 風險分期（cross-ref ch28 KGCMH 經驗 + ch30 ATA 2025）： - Low risk：PTC ≤ 1-2 cm + 無 ETE + 無 LN + 無 distant met - Intermediate：1.5-4 cm + 微 ETE / LN ≤ 3 / vascular ≤ 4 - High：≥ 4 cm / macroscopic ETE / LN > 3 / vascular > 4 / distant met / 高風險組織學
⑨ RAI ablation 個別化： - Low risk → 多省略 RAI（active surveillance + Tg） - Intermediate → 30-50 mCi（部分情境） - High → 100-200 mCi - TSH 提升：(a) 停 LT4 4-6 週（thyroid hormone withdrawal，THW）→ TSH > 30 mU/L；(b) rhTSH（recombinant human TSH，Thyrogen） 注射 2 天 → 免停藥；2018 後台灣偏好 rhTSH（QoL + CV health）
⑩ RAI-refractory DTC 認定 + 處置：4 條件任一（cross-ref ch31） - 病灶不攝取 RAI（baseline WBS 陰性） - 治療後 RAI 喪失攝取 - 病灶部分攝取仍進展 - 累積 RAI 600 mCi 以上仍進展 - 處置：watch-and-wait / 局部療法（手術 / EBRT / 消融，cross-ref ch27）/ TKI（lenvatinib / sorafenib，cross-ref ch31）/ NGS-driven 標靶
⑪ 過度治療疑慮 + 第 8 版 AJCC（2018 手冊提及）：(a) PTMC（< 1 cm 微小乳突癌）國際趨勢主動監測 vs 手術；(b) 第 8 版 AJCC 2018 大幅放寬 stage 判定（55 歲為分水嶺，<55 歲多 stage I-II）→ 預後分層更準；(c) ATA 2025（cross-ref ch30）DATA framework 進一步往「個別化 + de-escalation」走。
34.3 2. 必背數字總表
34.3.1 2.1 Sonographic 風險 + FNA size cutoff
| Risk | Malignancy 機率 | FNA size cutoff |
|---|---|---|
| High | > 70-90% | ≥ 1 cm（強） |
| Intermediate | 10-20% | ≥ 1 cm（強） |
| Low | 5-10% | ≥ 1.5 cm（弱） |
| Very low | < 3% | ≥ 2 cm（可考慮） |
| Benign / Pure cystic | < 1% | 不需 FNA |
34.3.2 2.2 Bethesda cytology + 對策
| Bethesda | 描述 | 惡性率 | 處置 |
|---|---|---|---|
| I | 不適切 | varies | 重複 FNAC + US |
| II | 良性 | 0-3% | US 追蹤 12-24 月 |
| III | AUS / FLUS | 5-15% | 重複 FNAC + 分子標記 |
| IV | FN / SFN | 15-30% | 分子標記 + lobectomy 或全切 |
| V | 疑癌 | 60-75% | 手術（near-total / total） |
| VI | 癌 | 97-99% | 手術 + ATA 風險 + RAI |
34.3.3 2.3 ATA 2015 風險分期
| Risk | 主要條件 |
|---|---|
| Low | PTC ≤ 1-2 cm + 無 ETE + 無 LN + 無 distant met |
| Intermediate | 1.5-4 cm + 微 ETE / LN ≤ 3 / vascular invasion ≤ 4 |
| High | ≥ 4 cm / macroscopic ETE / LN > 3 / vascular > 4 / distant met / 高風險組織學（tall cell / columnar / hobnail） |
34.3.5 2.5 RAI 前 TSH 提升
| 方式 | 說明 |
|---|---|
| Thyroid hormone withdrawal | 停 LT4 4-6 週 → TSH > 30 mU/L；造成 hypothyroid 症狀 |
| rhTSH（Thyrogen） | 注射 2 天 → 免停藥；2018 後偏好 |
34.4 3. 治療演算法（文字流程圖）
34.4.1 3.1 偶發甲狀腺結節評估流程
- 病史 + 觸診：評估硬度 / 大小 / fixation / LN
- TSH + 甲狀腺 ultrasound（必做）
- TSH 解讀：
- TSH 低 → I-123 / I-131 thyroid scan → hot nodule（多 benign，不 FNA）
- TSH 正常或升高 → 進入 FNA 評估
- US 風險分層 + size：依 ATA 2015 5 級 + size cutoff
- FNA（如 size 達 cutoff）→ Bethesda 分類
- Bethesda 對策（依 § 2.2）
- 追蹤：II 良性 12-24 月 US；III/IV 重做 FNAC + 分子標記；V/VI 手術
- 特殊：< 1 cm 觸診 firm/hard/irregular → 不論 size 評估（台灣觀點）
34.4.2 3.2 Bethesda III/IV 後續對策
- Bethesda III（AUS / FLUS，5-15% 惡性）：
- 第一選擇：重複 FNAC（3-6 個月後）
- 第二選擇：分子標記（Afirma GSC：rule-out / ThyroSeq v3：rule-in & rule-out）
- 第三選擇：lobectomy（病人焦慮 / 影像高風險 / 拒絕重複 FNA）
- Bethesda IV（FN / SFN，15-30% 惡性）：
- 分子標記先排除（Afirma 陰性 → 觀察）
- Lobectomy（陽性或不做分子）
- 病理 FTC → 視 minimally invasive vs widely invasive 決定 completion thyroidectomy
34.4.3 3.3 DTC 術後 ATA 風險 + 後續
- 病理確認 → ATA 2015 risk stratification
- Low：考慮省略 RAI；LT4 mild suppression（TSH 0.5-2.0）
- Intermediate：30-50 mCi RAI（個別化）；TSH 0.1-0.5
- High：100-200 mCi RAI；TSH < 0.1
- TSH 提升方式：rhTSH 為偏好（2018 後）vs THW（停 LT4 4-6 週）
- 追蹤：6-12 月 stim Tg + neck US + diagnostic WBS（如需）；1 年後依風險每 1-2 年 / 每年
- 復發 / 轉移：影像 + Tg + 切片 → 處置（手術 / EBRT / 消融 / TKI）
34.5 4. Cases（fellow 自學模擬，3 例）
34.5.1 Case 1：高風險 sonographic + FNA Bethesda VI
42 歲女性，體檢觸診 1.4 cm 右葉硬塊；US：solid hypoechoic + microcalcification + 不規則 margin + taller-than-wide → High suspicion；TSH 1.8（正常）。
處置： - High suspicion + ≥ 1 cm → 強建議 FNA - FNA Bethesda VI（PTC） - ATA 風險分期：腫瘤 1.4 cm + 無 ETE + 無 LN → Low / Intermediate - Lobectomy（low-risk + 無 family hx + 無 prior radiation） - 病理 PTC 1.2 cm + 無 ETE + R0 → 確認 Low risk - 不需 RAI；LT4 維持 TSH 0.5-2.0 - 6-12 月 stim Tg + US；長期追蹤
34.5.2 Case 2：Bethesda III + 分子標記 → 觀察
55 歲男性，2.5 cm 結節；US 中等懷疑（intermediate）；TSH 2.5；FNA Bethesda III（AUS）；病人焦慮。
處置： - 第一選 3-6 個月後重複 FNAC，但病人不願等 - 改 Afirma GSC 分子標記 → 陰性（rule-out） - 風險降至 ~5% - 病人選擇：US 追蹤 12 個月（vs lobectomy）→ 同意觀察 - 12 月後 US 結節穩定；重複 FNAC Bethesda II → 維持觀察 - 衛教：分子標記陰性 ≠ 0% 風險，仍需追蹤
34.5.3 Case 3：懷孕期間 PTC 確診
32 歲女性，妊娠 18 週，自摸頸部腫塊；US 1.8 cm hypoechoic + microcalc → High；FNA Bethesda VI（PTC）；無 ETE / 無 LN。
處置： - 多學科討論（內分泌 + 婦產 + 頭頸外科） - 第 2 trimester 24-26 週前手術相對安全 → 24 週 lobectomy - 病理 PTC 1.5 cm low-risk - 術後 LT4 起（依孕期 TSH 目標） - RAI 延後至產後 6 週 + 哺乳停止 4-6 週 - 產後 12 週評估全 stim Tg + US；如 Tg 升 / 影像有殘留 → 完成 thyroidectomy + RAI - 後續長期追蹤（cross-ref ch28 / ch30）
34.6 5. Pearls（7 條）
① TSH 解讀是甲狀腺結節評估第 1 步——TSH 低 → scan（不用 FNA）；TSH 正常 / 升 → FNA；fellow 別漏 TSH 直接 FNA 浪費資源。
② TSH 升高 ≠ 甲狀腺低能症——even 正常範圍上半段（2.5-4.0），結節惡性率仍升高；fellow 看到結節 + TSH 在正常上限要主動考慮癌風險。
③ 「< 1 cm 結節要不要 FNA」是台灣本土爭議：ATA 2015 strict 不建議，台灣 Tien-Chun Chang（cross-ref ch29）認為觸診硬 / 高風險 sonographic 仍評估；fellow 個別化判斷不要僵硬執行 cutoff。
④ Bethesda III/IV 不要直接手術 ——分子標記（Afirma GSC / ThyroSeq v3）是 fellow 級判斷力的考點；陰性 rule-out + 觀察 / 陽性 rule-in + 手術；省下 60-80% 不必要手術。
⑤ rhTSH（Thyrogen）取代 THW 已是 2018 後標準——免停 LT4 4-6 週的 hypothyroid 症狀（疲倦 / 體重升 / 心血管不穩 / QoL 差）；老年 + 心血管病人特別偏好；台灣健保有條件給付。
⑥ 懷孕期間 DTC 不是急症——多數 well-differentiated 慢進展；第 2 trimester 24-26 週前是手術相對安全時機；第 3 trimester 後直接延後到產後；RAI 絕對等到哺乳停止 4-6 週後。
⑦ AJCC 第 8 版（2018）+ ATA 2015 兩個 staging 系統：AJCC 8th 大幅放寬（55 歲分水嶺）→ 多數 < 55 歲病人變 stage I/II；ATA risk stratification 是預後 / 處置決策更精準工具；fellow 看 pathology 報告兩個要分清楚。
34.7 6. MCQ（8 題）
34.7.1 Q1
甲狀腺結節評估第 1 步？
- A. CT
- B. PET
- C. TSH + 甲狀腺 ultrasound
- D. FNA
- E. RAI scan
Ans: C 解析：所有疑似 / 已知結節先測 TSH + US；TSH 低 → RAI scan（多 benign hot nodule 不 FNA）；TSH 正常 / 升 → FNA。
34.7.2 Q2
ATA 2015 high suspicion 結節 FNA size cutoff？
- A. ≥ 0.5 cm
- B. ≥ 1 cm（強建議）
- C. ≥ 1.5 cm
- D. ≥ 2 cm
- E. 任意大小都 FNA
Ans: B 解析：High suspicion + ≥ 1 cm 強建議 FNA；intermediate 同 ≥ 1 cm；low ≥ 1.5；very low ≥ 2；純囊性不需。
34.7.3 Q3
Bethesda III（AUS / FLUS）首選處置？
- A. 立即 total thyroidectomy
- B. 重複 FNAC + 分子標記
- C. 觀察 5 年
- D. RAI scan
- E. PET
Ans: B 解析：Bethesda III 5-15% 惡性；第一選擇重複 FNAC（≥ 3 月後）+ 分子標記（Afirma GSC / ThyroSeq v3）；不直接手術。
34.7.4 Q4
TSH 升高與甲狀腺癌最不適切？
- A. TSH 越高惡性率越高
- B. 即使正常範圍上半段也增風險
- C. TSH 抑制狀態多 hot nodule benign
- D. TSH 升高 = 甲狀腺低能症 = 癌排除
- E. fellow 評估結節要看 TSH 連 BMI / age
Ans: D 解析：TSH 升高 ≠ 排除癌；反而 TSH 越高（即使正常範圍上半）惡性率越高；fellow 不要把 TSH 升高當排除甲癌依據。
34.7.5 Q5
RAI 治療 TSH 提升最偏好方式（2018 後）？
- A. 停 LT4 8 週
- B. 停 LT4 4-6 週（THW）
- C. rhTSH（Thyrogen）注射 2 天
- D. 不需提升 TSH
- E. methimazole
Ans: C 解析：rhTSH（Thyrogen）注射 2 天免停 LT4，避 hypothyroid 症狀；老年 / 心血管病人特別偏好；台灣健保有條件給付。
34.7.6 Q6
DTC ATA 2015 low risk 最不適切？
- A. PTC ≤ 1-2 cm
- B. 無 ETE
- C. 無 LN
- D. macroscopic ETE
- E. 無 distant met
Ans: D 解析：macroscopic ETE 為 high risk 條件；low risk 為小腫瘤 + 無 ETE + 無 LN + 無 distant met。
34.8 7. Reference + Cross-ref
34.8.1 7.1 章節對應 PDF 6 段
| PDF 段 | 撰寫者 | 對應 v0.4 章節段 |
|---|---|---|
| 1. 從偶發性甲狀腺結節談起 | 陳涵栩（北榮） | KP #1-3、§ 2.1、§ 3.1、Case 1 |
| 2. 甲狀腺癌細針穿刺細胞學檢查 | 林樹福（林口長庚） | KP #4、§ 2.2、§ 3.2、Case 2 |
| 3. 細胞學檢查後的部份對策 | 施翔蓉（台大） | KP #4、§ 3.2、Pearls #4 |
| 4. 懷孕期間結節處置 | 蘇登煌（遠東聯合） | KP #7、§ 2.7、§ 3.4、Case 3 |
| 5. DTC 術後風險分期 + RAI 治療 | 王佩文 / 張雁翔（高雄長庚） | KP #8-9、§ 2.3-2.6、§ 3.3 |
| 6. RAI 不反應 DTC | 吳婉禎（台大） | KP #10、§ 1.10、cross-ref ch31 |
34.8.2 7.2 Cross-ref 到 v0.3 / v0.4 章節
- 與 ch28（KGCMH 2014 DTC review）：台灣 DTC 經驗 + ATA 應用觀點
- 與 ch29（CSEM 2015 ATA + CAD）：ATA 2015 在台灣 implementation 評論 + < 1 cm 結節主動評估的台灣本土觀點
- 與 ch30（ATA 2025 全文）：DATA framework + active surveillance + lobectomy 進一步擴大；本章 2018 是 ATA 2025 paradigm shift 之前的台灣標準
- 與 ch27（甲狀腺介入治療）：消融在局部復發 / PTMC 嚴選個案的角色
- 與 ch31（TKI / rrDTC）：RAI-refractory 標靶治療 lenvatinib / sorafenib + NGS-driven
- 與 ch26（TED）：Graves’ 病史 + DTC 鑑別（甲狀腺切除後 Graves’ 風險）
- 與 ch25（妊娠甲狀腺）：孕期甲狀腺評估參考範圍
34.8.3 7.3 國際指引對照
- ATA 2015 Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and DTC：本章主要藍本（2018 手冊以此為基礎）
- ATA 2025 DTC Guidelines（cross-ref ch30）：paradigm shift 後 DATA framework + active surveillance + Complete Remission
- AJCC 8th edition Cancer Staging Manual（2018）：本章 KP #11 staging（55 歲分水嶺）
- ASE / ACR 2017 TIRADS：sonographic 風險分層替代系統
- Bethesda 2017 + 2023 update：cytology 6 級框架