Chapter 13 Chapter 13 — 台灣糖尿病周邊神經病變臨床指引
📅 最後更新：2026-04-29（Round 6 of 26 — 短章） 📦 Tier：短章 📚 主軸：DPN（distal symmetric polyneuropathy）篩檢、診斷、藥物治療、足部評估
13.1 0. 章首速覽
DPN 為 DM 最常見併發症（盛行率 ~ 50%；T2D 病程 10-20 年達 50%+）；分感覺為主（痛 / 麻 / 灼熱）+ 自律（gastroparesis、ED、尿排空）；藥物以痛控為主（TCAs / SNRIs / pregabalin / gabapentin / α-lipoic acid）；無 disease-modifying agent — 控糖 + 戒菸為唯一預防。
13.2 1. Key Points（9 點）
① DPN 分類： - DSPN（distal symmetric polyneuropathy） — 最常見；遠端對稱 - Autonomic neuropathy：gastroparesis、ED、尿失禁、orthostatic hypotension、HRV 下降 - Mononeuropathy：CN III、VI / Bell’s palsy / median nerve / 神經根 - Diabetic amyotrophy（Bruns-Garland）：罕見，腰薦根痛 + 肌萎縮
② DPN 篩檢時機： - T2D 確診時 + 每年 - T1D 5 年後 + 每年 - 工具：10g monofilament、tuning fork（128 Hz）、踝反射、針刺
③ DPN 篩檢失常 → 進階： - Nerve conduction study（NCS） - 排除 underlying causes（B12、TSH、syphilis、HIV、酒精、毒素）
④ 痛性 DPN 治療一線： - TCAs：amitriptyline 25-150 mg HS；副作用：抗膽鹼、跌倒 - SNRIs：duloxetine 60 mg qd / venlafaxine 75-225 mg - Pregabalin 75-300 mg bid - Gabapentin 300-1200 mg tid - 健保給付：duloxetine + pregabalin 為神經痛適應
⑤ 痛性 DPN 二線 / 輔助： - α-lipoic acid 600 mg po qd（健保給付） - Tramadol（opioid 慎用） - Topical capsaicin / lidocaine - Spinal cord stimulation（嚴重難治）
⑥ Disease-modifying： - 無真正能逆轉 DPN 的藥物 - 僅控糖 + 戒菸（戒菸減 DPN 進展）+ 體重 + 運動
⑦ 自律神經病變： - Gastroparesis：metoclopramide / domperidone（QTc 警覺）/ 飲食調整 - ED：PDE5 inhibitor（注意 nitrate 排除） - Orthostatic hypotension：補水 / 鹽 / midodrine / fludrocortisone - HRV 下降：CV 風險升 → 加強三高
⑧ 足部評估 + 預防（cross-ref Ch 2 ch15 update）： - 每年 monofilament + tuning fork - 高風險：穿適當鞋具、不赤腳、客製化鞋墊 - 多專科 (cross-ref Ch 2 case 4)
⑨ CIDP / 罕見變異： - 持續性 / 進展型 / 非典型分布 → 想 chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy - IVIG / 類固醇治療 - 神經科會診
13.3 2. 必背數字總表
13.4 3. 治療演算法
T2D 確診 / T1D 5 年後 + 每年
↓
4 點 monofilament + tuning fork + 反射 + 針刺
↓
[失常] → 評估 NCS + 排除 underlying
↓
痛性？
[Yes] → Duloxetine 60 mg qd 或 Pregabalin 75 mg bid
↓ 6-8 週評估
未達 → 換 / 加 TCAs / Gabapentin
[No] → 監測 + 預防 + 控糖
↓
合併自律神經病變 → 對症治療（gastroparesis / ED / orthostatic）
↓
合併足部風險 → 多專科照護（外科 / 整形 / 復健 / 衛教）13.5 4. Cases（3 例）
13.5.1 Case 1：痛性 DSPN
60 歲 T2D 12 年 + 雙下肢灼熱痛 6 月。Monofilament 失感 + 踝反射缺。 → Duloxetine 30 mg qd → 60 mg。6 週後痛分數從 7 降至 3。
13.6 5. Pearls（6 條）
① DPN 無 disease-modifying — 控糖 + 戒菸是唯一預防 / 減緩。 ② Duloxetine + pregabalin 為健保給付一線；老人換 TCAs 慎跌倒。 ③ 10g monofilament 為篩檢工具中 sensitivity 最高。 ④ B12 缺乏（metformin 長期）— 篩檢前先測 B12，治療前排除其他原因。 ⑤ HRV 下降 = 自律神經病變 → CV 風險升 → 三高加強。 ⑥ CIDP 變異 — 進展快 / 非典型 / 不對稱 → 神經科會診 + IVIG。
13.7 6. MCQ（10 題）
13.7.1 Q1
DPN 篩檢時機？ (A) 一律 65 歲後 (B) T2D 確診 + 每年；T1D 5 年後 + 每年 (C) 出現症狀才查 (D) 每 5 年 (E) 不需
答
B。標準篩檢頻率。13.7.2 Q2
DPN 篩檢工具不含？ (A) 10g monofilament (B) Tuning fork 128 Hz (C) 踝反射 (D) 針刺 (E) 24 hr Holter
答
E。Holter 是心律 / 自律評估，不是 DPN 篩檢標準工具。13.7.3 Q3
痛性 DPN 健保給付一線藥不含？ (A) Duloxetine (B) Pregabalin (C) Amitriptyline (D) Gabapentin (E) Tramadol（為慎用 opioid）
答
E。Tramadol 為二線 + opioid 慎用。13.7.4 Q4
α-lipoic acid 健保適應？ (A) 不給付 (B) DPN 給付 (C) 只限 T1D (D) 只限神經痛 (E) 限自費
答
B。α-LA 600 mg qd 健保給付 DPN。13.7.5 Q5
Metformin 長期使用引起的營養缺乏？ (A) Vitamin D (B) Folate (C) B12 (D) Iron (E) Zinc
答
C。長期 metformin → B12 吸收差 → DPN 加重。每 1-2 年篩。13.7.6 Q6
Diabetic gastroparesis 一線治療？ (A) Tramadol (B) Metoclopramide / domperidone (C) Antibiotics (D) Statin (E) PDE5i
答
B。Prokinetic + 飲食。注意 metoclopramide EPS。13.7.7 Q7
DPN disease-modifying 藥物？ (A) Insulin (B) Statin (C) 無真正 disease-modifying；只控糖 + 戒菸 (D) α-LA (E) Metformin
答
C。無逆轉藥；預防唯一靠控糖 + 戒菸。13.7.8 Q8
Bell’s palsy 在 DM 病人為？ (A) 多發性周邊神經病變 (B) mononeuropathy（CN VII） (C) 自律神經病變 (D) CIDP (E) Mononeuropathy multiplex